随访信息登记表

精品文档 1欢迎下载 随访信息登记表随访信息登记表 病人所属地区 CDC 国际编码 地区名称 精确到街道 基本信息基本信息 日期格式为 年日期格式为 年 月月 日日 失访原因 请参照失访原因编码 居民身份证号不详者请填写 18 个 0 姓名 基础管理随访病 情分类 请参照基础管理随访病情分类编码 随访方式 请参照随访方式编码 本次随访时间 危险性评估级别 请参照危险性评估级别编码 关锁情况 请参照关锁情况编码 住院情况 请参照住院情况编码 末次出院日期 年 月 日 住院情况选择为 既往住院 现未住院是 码值是 2 时此项必填 住院患者有否获 得经费补助 请参照有否获得经费补助编码 住院情况选择为 既往住院 现未 住院是 码值是 2 时此项必填 目前症状目前症状 目前症状 幻觉 交流困难 猜疑 喜怒无常 行为怪异 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世 无故外走 自语自笑 孤僻懒散 症状已缓解 其他 其他症状 自知力 请参照自知力编码 睡眠情况 请参照睡眠情况编码 饮食情况 请参照饮食情况编码 个人生活料理SDSS 编码 请参照 SDSS 编码 家务劳动SDSS 编码 请参照 SDSS 编码 生产劳动及工作SDSS 编码 请参照 SDSS 编码 学习能力SDSS 编码 请参照 SDSS 编码 社会功能情况 社会人际交往SDSS 编码 请参照 SDSS 编码 轻度滋事次数 肇事次数 肇祸次数 患病对家庭社会 的影响 自伤次数 精品文档 2欢迎下载 自杀未遂次数 是否实验室检查 请参照是否实验室检查编码 实验室检查 治疗情况与措施治疗情况与措施 服药依从性 请参照服药依从性编码 药物不良反应 无 震颤 静坐不能 肌肉僵硬 眩晕 乏力 嗜睡 恶心 便秘 呼吸困难 月经紊乱 体重增加 QTC 延长 其他 药物不良反应其他 情况 治疗效果 请参照治疗效果编码 请参照转诊编码 转诊原因 转诊 转诊至机构及科室 药物名称早中晚单位 特殊说明 例 2 天 一粒等特殊情况 用药情况 社会功能与康复措施社会功能与康复措施 未治疗原因 请参照未治疗原因编码 康复措施 生活劳动 能力 职业训练 学习能力 社会交往 其他 康复措施其他 有否进行个案管 理 请参照有否进行个案管理编码 个案管理病情总体 评估 请参照个案管理病情总体评估编码 进行个案管理时必填 个案管理社会功能 总评 请参照个案管理社会功能总评编码 进行个案管理时必填 应急处置 请参照应急处置编码 如有应急处置情况请填写应急医疗处置单 下次随访日期 备注备注 肇事肇事 是指是指 触犯了我国触犯了我国 治安管理处罚法治安管理处罚法 但未触犯我国 但未触犯我国 刑法刑法 肇祸肇祸 是指触犯了我国是指触犯了我国 刑法刑法 属于犯罪行为属于犯罪行为 住院患者有否获得经费补助住院患者有否获得经费补助 治疗费用中有不属于自己的经费治疗费用中有不属于自己的经费 精品文档 3欢迎下载 编码码表注释 编码码表注释 失访原因编码 0 未失访 2 外出打工 3 迁居他处 4 走失 5 连续 3 次未到访 6 其他 基础管理随访病情分类编码 0 未到访 1 病情不稳定 危险评估等级为 3 5 级 2 病情基本稳 定 危险评估等级为 1 2 级 3 病情稳定 危险评估等级为 0 级 随访方式编码 1 门诊 2 家访 3 电话 危险性评估级别编码 0 0 级 1 1 级 2 2 级 3 3 级 4 4 级 5 5 级 自知力编码 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况编码 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况编码 1 良好 2 一般 3 较差 SDSS 编码 0 良好 1 一般 2 较差 9 此项不适用 关锁情况编码 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况编码 0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院 现未住院 是否实验室检查编码 1 有 0 无 服药依从性编码 1 规律 2 间断 3 不服药 4 其他 治疗效果编码 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 转诊编码 1 转诊精神科 2 转综合医院或科室 0 未转诊 未治疗原因编码 1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应 5 其他 住院患者有否获得经费补助编码 0 无 1 有 说明 包括 686 项目 新农合 医保 单位的补 助 医疗费用的报销 残联或民政系统获得的补助等 有否进行个案管理编码 1 有 2 无 个案管理病情总体评估编码 1 明显好转 2 部分好转 3 稍好转 4 无变化 5 稍恶化 6 明显恶 化 7 严重恶化 个案管理社会功能总评编码 1 好