反流性食管炎的诊治进展.doc

反流性食管炎的诊治进展反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管，其内酸性物质导致食管黏膜破损引起的慢性炎症，可导致食管溃疡、狭窄甚至癌变。反流性食管炎属于胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease，GERD)的范畴，约1/3的GERD患者存在RE。RE是一种常见病、多发病，据流行病学调查，我国北京、上海两地RE的发病率达1.92 %。自2007年中华医学会消化病学分会胃肠动力组在西安提出“胃食管反流病治疗共识意见”以来,RE亦受到了广泛的关注，近年来RE已经成为国内外专家学者研究的热点，并在RE的病因、发病机制、诊断、治疗等各领域取得了长足的发展，现综述如下。病因和发病机制RE作为GERD的一种类型，其病因及发病机制均是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降，引起攻击因子胃酸、胃蛋白酶以及胆盐、胰酶等对食管黏膜攻击作用的结果。其病理生理机制主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。抗反流物防御机制减弱 下食管括约肌压( LESP)低下和膈肌功能减弱、一过性食管括约机松弛( TLESR)、食管裂孔疝等因素使食管抗反流屏障受到破坏：食管蠕动收缩减弱、唾液分泌减少（如干燥综合征）使食管清除能力下降；食管壁对反流物的抵抗力下降（如吸烟、饮酒等）、返端胃扩张及胃排空延缓均会导致抗返机制减弱。反流物的攻击作用 在上述防御机制减弱的基础上反流物刺激、损伤黏膜黏膜受损程度与反流物的质与量有关，也和黏膜接触时间有关，其中损害食管黏膜能力最强的是胃酸和胃蛋白酶。 其他近年来有学者提出RE的发病亦可能与自主神经功能失调、心理因素等有关。如焦虑、抑郁、强迫症的人群RE的发病率显著升高，可能是由于内源性身心因素导致胃肠敏感性增加，以及免疫和内分泌系统激活有关，相关机制有待进一步研究。国内较理想的反流性食管炎动物模型的成功制备有望对RE的发病机制研究开辟新的途径。临床表现RE的临床表现多样、轻重不一，主要有以下四个方面的表现。反流症状反酸、反食、反胃、嗳气等，多于餐后明显或加重，平卧或躯体前倾时容易出现。食管刺激症状烧心、胸痛、吞咽困难等，烧心常于餐后1 h出现，弯腰、卧位或腹压增高时可加重。食管外刺激症状 咳嗽、哮喘、咽喉炎等。Galli等对34例咽喉炎患者进行食管pH检测，结果显示67.7%的患者具有病理性反流。有研究指出，在慢性持续不愈的咽喉炎患者中，患GERD者达三分之一，但同时伴有反酸、上腹烧灼感等典型症状者小于10%。另外，GERD可能是哮喘的一个激发因素，说明食管外刺激症状在RE患者中亦不少见。并发症表现 常见的并发症有食管狭窄、上消化道出血、Berrett食管。近年来除了RE典型症状外，对RE的非典型症状的研究亦成为关注的焦点。据统计，于耳鼻喉科就诊的患者中，40%-10%的患者症状与GERD相关。辅助检查食管滴酸试验此试验并不能直接证明RE的存在因为酸与RE的典型症状相关，但两者并不一定同时存在，故其诊断价值有限。内窥镜检查 内窥镜是诊断RE的主要方法。有研究表明，通过内镜可明确RE的发病情况并对药物疗效的评估提供客观依据。目前内镜下对RE的分类超过30多种，但尚无统一满意的分类方法，国内多采用Los Angeles分类法，分为A-D四级：A:黏膜破损局限于食管黏膜皱襞，长径0.5 cm；C：破损病灶在黏膜顶部有融合，但范围小于食管环周的75%；D:破损融合，且范围大于食管环周的75%。放射学检查 (1)食管吞钡X线检查：该检查敏感性仅为30.3%，因此认为该法敏感性较低，不宜作为常规诊断手段。(2)核素胃食管反流检测：该方法目前尚未普及，且实施方法不一，其特异性和敏感性尚存在争议，但可作为以后研究RE诊断方法的一个方向。24 h食管pH测定 此测定具有敏感性、特异性高的特点。无线pH监测是通过内镜将Bravo胶囊固定于远端食管，监测食管pH值的变化，是新近研发的成果。这种方法更加符合消化道生理，可能成为食管pH监测的一个趋势。食管胆汁反流监测 十二指肠内容物主要为胆汁酸和胰蛋白酶，此方法对酸反流无法作出监测，故与pH监测同步进行可以提高诊断水平。B超检查 属于一种实时、直观的图像检查手段，可了解食管的病理生理变化，对其发病机制的研究有一定价值。腔内多点阻抗监测 不但可以了解食管传递时间，而且可以监测食团通过食管时的特点，有望成为临床上广泛应用的诊断措施特别是用于对治疗后仍有症状者的病情评估。诊断有国外学者认为只要有典型反流性食管炎的症状则可考虑诊断为RE，并可用质子泵抵制剂(PPI)作试验性治疗，如效果明显则诊断成立。国内学者也普遍认为应重视症状特别是典型症状在诊断RE中的作用，但RF中须与其他病因的食管炎、消化性溃疡等病相鉴别，故RE的诊断还有赖于临床表现和辅助检查的综合判断。既往一直认为内镜检查和24 h食管pH监测是诊断RE的“金标准”，近年来随着研究的不断深入和新的检查方法的不断涌现使之受到挑战，但仍被认为是诊断RE的最佳检查组合，而PPI试验性治疗是诊断RE的重要手段。治疗2005年美国胃肠病学会更新发表的GRED的诊治指南和2007年中华医学分会提出的GERD治疗共识意见均提出了GERD的治疗目标：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发及并发症。基于以上诊治指南及相关研究，RE的治疗主要有以下几方面。基础治疗 如抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂饮食、戒烟酒、减少进食使LES压降低的食物（巧克力、咖啡、浓茶等）。吸烟会显著增加酸反流发生率，并降低唾液分泌功能，导致食管接触酸时间增加和酸清除时间延长，故戒烟也是RE的治疗手段之一。但通过改变生活方式治疗RE的疗效仍需进一步研究才能确定。药物治疗 目前药物治疗RE仍是主要手段，主要药物有：(l)制酸剂：如氢氧化铝、氧化镁、乐治胃、胃必治等；(2)黏膜保护剂：如硫糖铝、胶体枸橼酸铋盐等；(3)抑制胃酸分泌的药物：H2受体拈抗剂和PPI类；(4)促胃肠动力药：如吗丁啉、西沙必利、胃复安等；(5)中药制剂：如半夏、厚朴汤。其中抑制胃酸分泌药物在治疗RE中效果最为显著。刘德远等报道，可按以下方案选择药物：对反流症状较轻及轻度RE患者单一选用H2受体拮抗剂可有效缓解症状；对中、重度RE，PPI类药物可满意控制症状；对伴有动力障碍的RE促胃肠动力药物可取得较好效果。刘万平通过对56例RE患者进行分组治疗研究后指出H2受体拮抗剂或PPI类与促胃肠动力药合用常可达到协同作用，增加疗效。随着中医药治疗RE研究的增多，不少学者指出中药在改善症状、调节食管下段括约肌( LES)功能、抑制反流、促进食管受损黏膜的修复等方面均有良好疗效。内镜下治疗 内镜下治疗是新近兴起的治疗技术，主要包括GERD防反流治疗、贲门缝扎术、黏膜下注射药物、射频能量、热损伤等方