ADHD临床指南(美国儿科学会).doc

美国儿科学会临床诊疗指南：儿童注意力缺陷/多动症的诊断与评价摘要本临床诊疗指南为学龄儿童注意力缺陷/多动症（ADHD）的诊断与评价提供建议，针对该疾病的诊疗指南由两部分组成，本文为第一部分，旨在为基层卫生保健领域全科医生的临床实践工作提供指导性建议。指南的第二部分关于儿童ADHD的治疗。由美国儿科学院质量改善委员会负责人员的挑选，并成立一个由不同领域专家组成的委员会，包括儿科专家及神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病学和儿科临床领域的专家，还包括教育与家庭问题专家。在卫生研究与质量管理局的资助下，该委员会协同位于华盛顿的国际技术资源部，对相关文献进行循证医学研究，在其研究结果的基础上形成本指南的ADHD评价建议。本指南主要涉及儿童和家庭评价；学校评价，包括各种评估量表的使用；儿童ADHD的常见症状与体征。还包括目前诊断分类代码的相关内容。对有关儿童ADHD患病率、合并疾病和诊断检查的文献进行系统回顾，并提交委员会审议。若没有明确证据支持，最终决策的制定须委员会成员达成共识。在获得理事会批准之前，委员会的报告须经过美国儿科学院不同部门及外部组织的评价。关于ADHD诊断，本指南作出以下推荐：1）6-12岁儿童若表现为注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为 问题，则初诊医生应该考虑进行相关ADHD评价；2）对儿童ADHD的诊断须满足精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-IV）的诊断标准；3）进行ADHD评价需要来自父母或监护人的直接证据，包括各种环境中ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间及功能损害程度；4）进行ADHD评价需要来自来自教师（或学校的其他职业人员）的直接证据，包括ADHD的核心症状、症状持续时间、功能损害程度以及相关状况；5）对儿童ADHD的评价应包括对相关（合并）疾病的评价；6）其他诊断检查无须常规用于ADHD的诊断，但可用于对其他合并疾病的评价（如学习障碍和智力发育迟缓）。本指南并非评价儿童ADHD的惟一指导建议，而是通过提供一个诊断决策框架，协助全科医生的临床实践工作。因此无意于取代医生的临床判断，或为所有儿童建立一个统一的标准。本指南也并非适用于诊断ADHD的惟一方法。注意力缺陷/多动症（ADHD）是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一。ADHD的核心症状包括注意力缺陷、多动和易冲动【1,2】。ADHD可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差【3】、与家庭成员和同龄儿童关系紧张【4,5】及缺少自尊。ADHD于儿童期发病，但青春期【6】和成年【7】后仍可表现出相应症状。儿科专家和全科医生常常在家长和老师的要求下对儿童进行ADHD评价。对疾病的早期发现、评价和治疗可纠正多数ADHD患者的教育和社会心理模式发展方向【8,9】。文献报道的ADHD患病率差别很大，一方面是因为诊断标准不断随时间发生变化【10-13】，另一方面，也与不同环境下确诊标准的不同以及在患病率估计过程中常常使用转诊样本有关。不同医务工作者（全科医生、儿科专科医生、精神病医生以及精神卫生领域的其他工作人员）在诊断ADHD时对精神疾病诊断与统计手册第四版诊断标准（DSM-IV）的利用程度有很大不同。不同地区和国家报道的ADHD患病率也有根本不同【14】。随着流行病学和临床研究的进展，过去20年间曾对ADHD诊断标准进行了多次修订【10-13】。最近，一篇关于社区学龄儿童（非转诊样本）的综述报道ADHD患病率为4%-12%，将这些研究结合起来分析，估计患病率为8%-10%。以一般人群计算【15-23,24】，9.2%（5.8%-13.6%）男性和2.9%（1.9%-4.5%）女性有与ADHD相同的行为症状。采用DSM-IV标准（与较早版本对比），显示以前女性患者过多被诊断为注意力缺陷主导型ADHD【25,26】。学校样本和社区样本的患病率同样明显不同，分别为6.9%（5.5%-8.5%）和10.3%（8.2%-12.7%）。随着媒体对ADHD诊断步骤和治疗策略的争论，公众的兴趣也与日俱增【27】。舆论的矛头已指向ADHD的过度诊断问题，过去10年，儿童中兴奋性药物的处方量增加了数倍【28】。另外，医生对兴奋性药物的处方量也存在明显的地区差异【29】。对基层儿科医生和家庭医生的调查显示，临床中采用的诊断标准和方法有很大不同【30】。ADHD常常合并叛逆反抗症、品行障碍、抑郁症、焦虑症【16】及多种发育性疾病如语言发育迟缓和学习障碍。本诊断指南适合全科医生用于对6-12岁儿童进行ADHD评价，相关推荐符合目前最佳的经验性研究结果。本指南对学校表现和行为、家庭功能和适应性的评价给予了特别关注。由于在儿科临床实践中ADHD的患病率较高，本指南应该能为全科医生的医疗实践工作提供帮助。诊断的确立通常需要经过几个步骤。一般来讲，医生不应仅通过一次诊视便得出结论，常常需要两至三次。本指南不适用于智力发育迟缓、广泛性发育障碍、中重度感觉障碍如视觉和听觉损害、因慢性疾病服用可能具有行为影响的药物以及遭受过暴力或性侵犯的儿童。这些儿童也可能患有ADHD，本指南可以协助医生考虑诊断。本指南采纳的诊断证据主要为基层医疗实践中相对而言不太复杂的ADHD病例。方法学为了促进针对全科医生的儿童ADHD诊断和评价临床指南的发展，美国儿科学院（AAP）协同其他几家同行机构，组建了一个能代表广大全科医生和儿科专科医师意见的工作组。委员会由两位儿科专家担任主席（其中1位还具有儿童发育和行为学领域的经验和教育背景），成员包括来自美国家庭医师学院、美国儿童和青少年精神疾病学院、儿童神经学会以及精神心理研究学会的代表，还有儿童发育和行为专家及流行病学专家。2年内大家多次一起进行讨论，回顾了目前关于ADHD诊断的基本文献，并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发生率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。AAP委员会与卫生研究与质量管理局通力合作，并在其支持下对ADHD诊断中遇到的这些关键问题进行循证医学研究。David Atkins（MD）负责与卫生研究与质量管理局的联络工作，而国际技术资源部则负责对相关证据的回顾分析。国际技术资源部的文献回顾报告主要包括4个方面内容：一般人群中，6-12岁儿童的ADHD患病率与可能与伴随ADHD的合并疾病；基层医疗实践中的ADHD患病率与可能与伴随ADHD的合并疾病；各种筛查诊断方法的准确性；常用筛选检查发现异常改变的发生率。通过检索Medline和Psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章完成文献搜集工作，选择范围仅包括1980-1997年以英文发表的文献。研究对象限于6-12岁的儿童，且应为社区、学校和基层卫生保健中未经特殊限制的一般人群。有关筛选检查的资料可来自对任何环境下6-12岁儿童的研究。选定适合用于分析的文章后，由受过训练的专业人员和临床专家分别撰写一份摘要，并对每篇文章的两份摘要进行对比，消除其中的不同之处。利用EGRET软件，采用多元logistic随机效应回归模型同时对年龄、性别、诊断工具和研究环境进行分析。将结果绘制证据表格，并在最终的文章中发表【24】。本指南的初稿由AAP内多个委员会和部门、大量外部组织和由小组委员会指定的其他人员进行广泛的同行评议。邀请专门人员负责小组委员会的联络，以将初稿递交各自组织进行评议。将反馈意见进行整理，并由小组委员会副主席审阅，以同行评议结果为基础对初稿进行相应修改。有发育变异或问题（DSM-PC）或其他状况吗？评价和治疗对患者/家长的问题进行再次评价5 7 6 满足DSM-IV ADHD诊断标准吗？跳至第8步根据DSM-IV，对是否满足 ADHD诊断标准的评价还必须包括这些症状是否产生功能影响、是否在多于一种环境中出现以及持续至少6个月3 4父母（或其他监护人）或老师对6-12岁儿童学习成绩和/或特殊行为感到担忧或在健康监测筛查过程中由医生完成对这些状况的评价儿童产生以下任何问题时，全科医生应该考虑ADHD: 不能静坐/多动 注意力缺陷/难以集中注意/难以专注听别人的谈话/凭空幻想 做事情不假思索/易冲动 行为问题 学习成绩差1 全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价 学校评价家庭评价包括： 通过交谈或使用ADHD特异性量表记录特殊情况： 注意力缺陷 多动 易冲动相关记录包括： 多种环境 发病年龄 症状持续时间 功能损害程度学校评价包括：记录特殊情况： 注意力缺陷 多动 易冲动使用教师用ADHD特异性行为量表： 课堂表现 学习方法 课堂秩序 功能损害程度来自学校工作人员的证据 报告卡片 学校作业2 是 是 否 图1 儿童注意力缺陷/多动症的诊断和评价（临床诊疗流程）接第4步有合并疾病的症状吗？评价合并疾病诊断ADHD进行家长/患者教育和治疗合并疾病的存在能被证实吗？回到第10步诊断ADHD和合并疾病进行家长/患者教育和治疗合并疾病可能有： 学习/语言障碍 叛逆反抗症 品行障碍 焦虑症 抑郁症 其他疾病8 9 12 12 1516141110否否是是指南中给出的建议基于目前能获得的最佳资料（图1）。在缺少相关资料时则采用现有证据与专家共识结合的方法。如果有高质量科学证据或尽管没有高质量证据，但得到专家高度共识则列为高度推荐。若证据质量较差或资料有限或专家共识程度较低，则给出中等或较弱推荐。由于小组委员会未发现可靠证据的支持或反对，因此临床选择只能被视为干预手段，是否应用有医务人员根据实际情况决定。推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价（证据强度：高； 推荐强度：高）作出上述推荐是出于对学龄儿童中ADHD患病率较高的考虑。全科医生在临床工作中会遇到具有不同发育和行为水平的学龄儿童【31】。据基层儿科医生和家庭医生反映，在其诊所接诊的学龄儿童中，有18%有影响学习成绩的行为异常。9%的儿童被诊断有多动或注意力缺陷【32】。ADHD的临床表现各异，许多病例会引起父母、老师、其他专业人员或其他监护人的担忧。常见表现有因学习成绩差而转学、扰乱课堂秩序、注意力缺陷、社会关系问题、家长对类似现象的担心、缺少自尊、建立或维持社会关系困难。老师可以发现以多动或易冲动为核心症状的ADHD，因为这些孩子常常会扰乱课堂秩序。即使轻微的注意力分散或多动症状，如坐立不安，也很容易被老师察觉。但是，注意力缺陷型的ADHD没有或很少有多动和易冲动症状，因此可能不会引起老师的注意。这些儿童的学习成绩可能很差。在缺乏家庭和学校环境压力或干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显【33】。因此，如果家长不把自己的担忧告诉医生，在基层医疗保健阶段将可能无法早期发现ADHD。在常规健康监测过程中，临床实践可能有助于ADHD的早期识别【34,35】。可以选择的方法包括直接向家长或儿童询问病史。在面对学龄儿童时，以下一些问题可能有助于强化对ADHD的重视，并作为对学校表现进行初始筛查的手段。1. 您的孩子在学校表现怎么样？2. 您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？3. 您的孩子在学校快乐吗？4. 您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？5. 您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？表1 ADHD诊断标准A 1或21）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步a)经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意b)完成任务或玩耍时常常难以维持注意力c)与人交流时常常难以倾听d)常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗性行为或无法理解指令）e)常常难以组织任务或活动f)常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）g)常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）h)常常很容易被外来刺激分散精力i)日常活动中常常健忘2）6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步多动a)在座位上常常手脚多动b)在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位c)常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人可能仅出现好东的主观愿望）d)常常难以安静的玩耍或从事安静的娱乐活动e)常常非常忙碌，象“装了发动机一样”忙碌不停f)常常言语过多冲动g)常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答h)常常难以等待按顺序做事情i)常常干扰或强迫他人（如强行加入谈话或游戏）B.7岁之前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状C.某些症状至少在两种环境中出现（如学校或工作或家中）D.必须有明确证据可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。E.出现不仅仅见于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）分类代码314.01 注意力缺陷/多动症，结合型：过去6个月时间内，满足A1和A2标准314.00意力缺陷/多动症，注意力缺陷主导型：过去6个月时间内，满足A1标准但不满足A2标准314.01注意力缺陷/多动症，多动-冲动主导型：过去6个月时间内，满足A2标准但不满足A1标准314.9注意力缺陷/多动症，其他类型表2 DSM-PC：生长发育带来的变异：冲动/多动行为生长发育中的变异生长发育过程中的常见表现儿童早期 绕圈奔跑，不愿停下来休息，可能与他人或物体相撞，不停的询问儿童中期长时间进行活动性游戏有时做事情比较冲动，尤其在比较兴奋的时候青少年期长时间进行活动性社会行为（如舞蹈），可能与同伴参与比较危险的活动V65.49 冲动/多动的变异 正常情况下，婴幼儿和学龄前儿童可能也比较活跃冲动，需要经常监护以避免发生伤害。这些孩子的活动常常会给没有精力或耐心应对这些行为的家长带来压力。 正常的学龄儿童和青少年也可能比较贪玩，常常表现出冲动行为，尤其在有同龄人压力的环境中。 如果没有功能损害，较高水平的活动/冲动行为并不意味着问题或疾病特殊信息对活动性的评价不仅仅是注意患者的实际活动，而且应该关注其对触摸、压力、声音、光、和其他感觉刺激产生反应的变化。而且，对于婴幼儿和低龄儿童，活动性和注意力与孩子及其监护人之间的相互影响有关，如共同专注于一件事情或玩耍时。正常情况下，儿童在厌烦或对事物产生渴望时活动性和冲动性常常增加，当解决这种厌烦或渴望的根源以后降低。正常情况下，儿童在新环境下或感到焦虑时活动性可能增加。熟悉程度增加会降低活动性对活动性和冲动性的判断必须考虑监护人对儿童的期待水平和监护人承受的压力水平。期待过高时压力水平较高，和/或家长有情感障碍时（尤其是抑郁症），成年人可能会加大儿童的活动性/冲动行水平活动性水平的变化很大，有些儿童出生时的活动性水平处于正常高限，并在成长过程中保持较高水平。也可以在接诊前的等待过程中，让家长填写一个调查问卷【36】。在预约一次学龄儿童的健康监测随访时，可以常规问1到2个问题，以帮助家长更好的回答医生关心的问题。比如，“您孩子的医生对孩子在学校的表现很感兴趣。您可以在与老师进行确认后，与医生一起探讨您关心的问题。”在候诊区陈列关于学龄儿童教育和行为的墙报、宣传册和书籍可以传达这样一个信息，即本办公场所或诊所认为这些问题对孩子的成长很重要【37】。推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准（证据强度：高；推荐强度：高）建立ADHD诊断要求尽可能地防止误诊和漏诊。儿科医生和基层医疗卫生机构的专业人员在对儿童进行临床评价时应采用DSM-IV标准。采用专一标准有助于确保诊断的准确性和减少诊断方法的的变异。DSM-IV标准由美国精神疾病学会经过多次修订形成，该标准的建立以临床经验和广泛的研究为基础【13】。这些标准的文献支持证据多于目前其他的诊断标准。DSM-IV对行为类型（需要详细划分）和损害级别的划分反应了当前临床医生尤其是精神医生的共识。这种共识还包括增加研究证据，尤其能是DSM-IV中对注意力和多动-冲动程度的划分【38】。DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型（注意力缺陷和多动-冲动的具体条目见表1）l 注意力缺陷主导型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）l 多动-冲动主导型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）l 结合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断【13】。ADHD症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，相关行为必须对学校或社会地位的功能适应性产生不良影响。在基层医疗条件下，建立对功能障碍可靠且具有临床可行性的评价手段非常困难。建立诊断需要对家长提供的信息、学校报告、精神健康领域专业人员意见以及对儿童的问诊和检查结果进行综合分析。目前的DSM-IV标准要求有患者7岁以前的症状证据。在某些病例中，ADHD的症状可能直到7岁以后，学习任务加重后才被家长或老师发现。因此对发病年龄和症状持续时间的确认可能需要对家长进行更全面细致的病史追问。老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册【39】为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。该手册描述了相关行为的常见变异情况和更难以解决的行为问题，但严重级别低于DSM-IV标准（损害程度更轻）。DSM-PC的行为描述未经过社区研究检验确定发育变异的患病率或严重程度，也未减轻注意力缺陷和多动、冲动等行为问题。但为医生对这些症状进行评价提供了指导，并有助于引导医生关注对有注意力缺陷、多动或冲动症状的儿童多个层面的治疗（表2和表3）。DSM-PC也认为环境可对儿童行为产生影响，并提供有关与发育缺陷鉴别诊断的信息。由于无法通过其他方式证实ADHD的诊断，因此承认DSM-IV定义的局限性具有重要意义。多数对DSM-IV的发展和检验都通过对精神科收治儿童的研究获得。对其在其他人群中的应用知之甚少，如普通儿科或家庭医生诊治的儿童。尽管获得此领域许多专业人士的赞同，但DSM-IV标准仍只是没有明确经验资料支持诊断必须条目数量的共识结果。目前的标准并未考虑性别差异或行为方式的发育变异。而且，对DSM-IV中列举的行为特征尽管已尽力进行了标准化，但仍然具有主观性，不同观察者的解释可能不同。进一步的研究可能将阐明DSM-IV标准（及随后的修订）的诊断有效性。在诊断中遇到的这些复杂特点要求医生在应用DSM-IV标准时应结合临床判断。表3 DSM-PC：生长发育的差异：注意力缺陷生长发育的变异生长发育过程中的常见表现儿童早期除了故事书或需要集中精力的事情，如绘画和描图，学龄前儿童很难对事物集中注意力，儿童中期对于不想从事的活动，如阅读指定书籍、家庭作业或需要集中精神的任务，如作清洁，儿童可能无法坚持很长时间青春期在进行自己并不渴望完成的任务时，青少年很容易分散注意力V65.49注意力缺陷儿童在年幼时的注意广度较窄，但会随着成长会增加。注意力不集中水平应该与儿童的生长发育水平相适应，且不会产生功能损害。特殊信息婴幼儿和学龄前儿童通常注意广度较窄，无法很长时间坚持作一件事情，因此在年幼的儿童中作出诊断具有一定困难。有些家长可能对孩子生长发育过程中正常产产生的注意力不集中也缺乏耐心尽管长时间观看电视卡通片似乎可以反应较宽的注意力度，但实际情况并非如此，因为多数电视节目的对注意广度的要求很短（2-3分钟），而且非常有刺激性正常情况下，由于儿童或青少年在兴趣、技巧等方面的差异，注意广度有很大不同，因此对某一项任务较短的注意广度可能反应了儿童相应的技巧和兴趣水平。在基层医疗机构中，并没有能可靠评价ADHD儿童功能损害性质和程度的工具。利用家长和学校提供的信息，医生可以就ADHD的核心和伴随症状对学习成绩、课堂表现、家庭与社会关系、独立功能适应、自信心、兴趣爱好和自理能力（如洗澡、入厕、穿衣和就餐）等的影响作出临床判断。以下2项推荐涉及多种环境下的核心行为症状。 推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度（证据强度：高；推荐强度：高）利用一种或多种方法可能即可从家长或监护人处获得有关行为症状的信息，包括对开放问题的询问（如，“对您孩子在学校的那些行为感到担心？”），对特异性行为的集中询问，半结构化交谈，调查问卷和量表。从开放或集中问题中获得信息的医生必须根据DSM-IV获得并记录相关的注意力缺陷、多动和冲动行为。使用临床疗效总评量表及注意力或活动性类型中的一般性描述还不足以诊断ADHD。在搜集有关儿童行为的资料的过程中，有机会评价其家庭环境和教养方式。通过这种方式，可以在可能对儿童产生重要影响的独特成长环境的背景下评价其行为症状。已经设计了特异性调查问卷和量表用于回顾和定性ADHD的行为特征（表4）。研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常社区对照儿童进行鉴别时【24】，ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3.0（相当于灵敏度和特异度大于94%）。ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。几乎所有对这些量表的研究均在理想条件下进行，即对比转诊病例与明显健康的儿童。这些工具在全科医生诊室的作用可能达不到表中列出的水平。另外，作为这些量表建立基础的问题具有主观性，易产生偏倚。因此，其结果可能会产生错误的有效性信息，必须结合对儿童的综合分析进行解释。除了根据DSM-IV标准进行细致的临床评价外，这些量表是否可以提供其他收益尚无明确答案。推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，对这些量表的使用应根据临床情况进行选择（证据强度：高；推荐强度：高）与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷和量表可以对多种行为问题进行评价，但在对需要求助精神医生和无需精神科治疗的儿童进行鉴别的优势比一般2.0（相当于灵敏度和特异度86%）（表5）。因此，这些宽泛的量表无法良好鉴别儿童是否有ADHD。推荐3B：尽管其可能有其他方面的应用价值，但在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表（证据强度：高；推荐强度：高）为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据，包括ADHD核心症状、功能损害程度及合并疾病。医生应该回顾所有学校出具的各学科评价，包括老师或其他学校职业人员的评价（证据强度：高；推荐强度：高）对ADHD的评价必须确定注意力缺陷、多动和冲动等核心行为症状是否在1种环境中出现，以符合DSM-IV的相关标准。6-12岁的儿童通常为小学学生，投入大量时间接受启蒙教育。因此，有关其在学校行为特征的描述对评价具有高度意义。取得法定监护人的同意后，医生应该回顾该儿童的学校记录。班主任往往较学校的其他职业人员掌握更多有关儿童行为特征的信息，可能的话，应该提供相关报告。辅导员或校长常常有助于配合班主任的工作，也可以提供所需信息。行为症状可以通过采用一种或多种方法获取，如口述记录、书面记录、调查问卷或评定量表。医生通过这些记录或交谈获得信息后，必须根据DSM-IV提取并记录注意力缺陷、多动和冲动等相关行为。使用临床疗效总评量表或注意力及活动性方面的一般性描述不足以诊断ADHD。也有专用于教师的ADHD特异性问卷和量表（表4）。在鉴别ADHD儿童与社区同龄正常儿童的研究中，教师用ADHD特异性问卷和量表的优势比3.0（相当于灵敏度和特异度94%）【24】。因此，教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。根据DSM-IV标准，这些量表是否可以较口述记录或描述性交谈提供额外的收益还没有明确结论。推荐4A：在诊断儿童ADHD时，对这些量表的使用应结合临床情况选择（证据强度：高；推荐强度：高）与ADHD特异性量表不同，教师用综合问卷和量表可以评价多种行为问题，但在对需要求助精神医生和无需精神科治疗的儿童进行鉴别的优势比一般2.0（相当于灵敏度和特异度86%）（表5）。因此，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD。推荐4B：尽管其可能有其他方面的应用价值，但在诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表（证据强度：高；推荐强度：高）6-12岁儿童常常会在其他环境中渡过大量时间，如放学后看护中心，也可以向这些场所的职业人员寻求有关儿童核心症状的额外信息，但需要获得家长的许可。ADHD特异性问卷可用于评价这些环境下的儿童行为。对于在家中接受父母教育的儿童，应该将在家庭以外环境中产生核心行为症状的证据作为评价的重要部分。家长与教师的评价常常会有明显差异【40】。这些差异可以有两个方向的变化，可能教师报告的症状家长却没有注意到，反之亦然。产生这些差异可能与家庭和学校在对儿童的期望、结构层次、行为管理方法和/或环境不同有关。发现家长与教师之间的评价差异并不能排除ADHD诊断。为了理解产生差异的原因和儿童是否满足DSM-IV标准，一种有用的临床方法是获得其他来源的补充信息，如前任教师、宗教领袖或教练。推荐5：评价儿童ADHD应该包括对合并疾病的评价（证据强度：高；推荐强度：高）接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1中合并疾病（表6）。尽管全科医生可能无法每一次都正确诊断合并疾病，但对合并疾病的考虑和检查应该是评价不可或缺的组成部分。在一次诊治过程中不可能涉及所有合并疾病（如运动障碍，父母-孩子交流困难，家庭暴力）。更常见的心理疾病包括行为和叛逆反抗症、情绪障碍、焦虑症和学习障碍。在考虑这些疾病诊断时，儿科医生也应该考虑可能伴发ADHD。多数这些合并疾病的证据很容易被全科医生察觉。例如，频繁的忧郁和喜欢独立活动可能提醒医生抑郁症症状，而焦虑症家族史和频繁出现的恐惧及对监护人的依赖则提示焦虑症症状。有几种筛查试验可以用于对多种ADHD伴发精神疾病的评价。尽管这些方法并未在基层医疗环境中接受检验，也不是ADHD或伴发精神疾病的诊断试验，但可能协助有些医生确定合并心理疾病的危险。学校成绩差可能提示学习障碍，但需要进一步检验以确定儿童的学习潜能（智商）与实际学习效果（成绩检验评分）之间是否吻合，从而确定是否存在学习障碍。多数对合并疾病发生率的研究来自转诊患者。以下资料大概可以反映来自社区或基层医疗机构的研究相对数量之少。35%的ADHD儿童伴有逆反抗症或品行障碍【24】。品行障碍的诊断特点包括“反复或持续性损害他人基本权利或与年龄相关的主要社会准则”【13】。叛逆反抗症（不太严重的疾病状态）的诊断特点包括“针对权威的持续性抗拒、叛逆、拒绝服从和敌视行为【13】”。有持续性叛逆反抗症的儿童和青少年若继续发展，常常会产生足以诊断品行障碍的症状。对与ADHD与品行障碍合并存在的儿童进行纵向随访研究显示，相对与仅诊断为ADHD的同龄人，这些儿童成年后的境况更差【41】。例如，据1项研究报道，相对于仅有ADHD（3.4%）或品行障碍（20.7%）诊断的同龄人，合并ADHD与品行障碍的儿童犯罪或自我报告的不良行为发生率最高（30.8%）。表 6. ADHD儿童中合并疾病的患病率合并疾病估计患病率(%)估计患病率(%)的95%可信区间叛逆反抗症35.2 27.2, 43.8品行障碍25.7 12.8, 41.3焦虑症25.8 17.6, 35.3抑郁症18.2 11.1, 26.6情绪障碍/抑郁症ADHD合并情绪障碍（如重性抑郁症和心境恶劣）占18%【39】。ADHD儿童常常有其他家庭成员有重性抑郁症病史【42】。另外，相对于没有合并疾病的同龄人，合并ADHD和情绪障碍的儿童进入青春期的结局可能更差。例如，合并情绪障的ADHD青少年自杀的危险增高【44】。初步研究提示，这些合并疾病最多见于注意力缺陷主导型与结合型ADHD儿童【25,26】。焦虑症ADHD合并焦虑症估计占25%【24】。而且，尽管有些研究显示，ADHD与焦虑症的家族分布具有独立模式，但对于诊断为ADHD的儿童和青少年，其亲属发生焦虑症的危险高于正常儿童的亲属【45】。无论是哪种情况，获取详尽的家族史具有重要意义。初步研究提示，这种合并疾病最多见于注意力缺陷主导型与结合型儿童【25,26】。学习障碍只有1项已发表的研究在普通儿科患者中评价了ADHD与学习障碍合并存在的情况，ADHD的诊断采用DSM-IV标准【46】。由于该研究采用的是范围诊断（关注疾病的产生范围）而非分类诊断，因此无法象其他心理疾病那样确定ADHD合并学习障碍的患病率。在除外初级保健环境中，据报道ADHD合并学习障碍的发生率为12-60%【24】。到目前为止，尚没有明确资料就社会人口学特征、行为和情感功能及对各种干预手段的反应等问题描述ADHD合并不同学习障碍儿童人群的差异。与没有学习障碍的同龄ADHD儿童相比，存在学习障碍的儿童最需要特殊教育措施。初步研究提示，这种合并疾病最多见于注意力缺陷主导型与结合型儿童【25,26】。推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断（证据强度：高；推荐强度：高）其他诊断试验对确诊ADHD意义不大。少量较早研究显示血铅浓度与儿童的行为症状有关，但多数研究并不支持这一观点【47-49】。尽管低龄儿童的铅中毒脑病可以增加今后产生行为或发育问题的倾向，但这些儿童极少在达到上学年龄时血铅水平仍然偏高。因此，定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义。研究显示，甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系【50-52】。具有罕见的全身性甲状腺素抵抗的儿童ADHD发生率高于其他人群，但这些儿童还证实存在该