妇产科手术切口龟型分枝杆菌感染的护理.doc

妇产科手术切口龟型分枝杆菌感染的护理【摘要】1998年45月收治99例妇产科手术切口龟型分枝杆菌感染的患者，经联合应用克拉霉素、阿米卡星、可乐必妥等治疗46个月(其中78例行病灶切除)，均治愈出院。护理要点：密切观察感染灶情况；定期监测血药浓度与肝肾功能及听力、视力等；加强心理护理和基础护理；医务人员的手、病房空气及用物严格消毒。 【关键词】 龟型分枝杆菌 手术切口 护理Key words mycobacterium chelonei surgical incision nursing care非结核分枝杆菌(Nontuberculous Mycobacteria, NTM)是结核杆菌和麻风杆菌以外的分枝杆菌。NTM在自然界如空气、水和土壤中广泛存在，一般不致病。当机体处于免疫抑制状态(如爱滋病、应用免疫抑制性药物治疗)或外伤、手术损伤或注射时，NTM可引起局灶性或全身播散性感染。1959年Runyon将NTM分为四类 ，其中第类快速生长型分枝杆菌(包括龟型、偶发型等)常引起医院内感染。1998年45月，本科收治99例术后切口龟型分枝杆菌感染病人，护理措施总结如下。1 临床资料一般资料：本组99例，年龄最小21岁，最大56岁。其中剖宫产手术70例，子宫附件手术(宫外孕，卵巢肿瘤剔除术，绝育术)23例，子宫切除6例。均由NTM污染手术伤口而引起感染。潜伏期最短2 d，最长140 d，平均2779 d。主要表现为伤口不愈合，或皮下多个硬结，硬结破溃形成蜂窝状窦道，窦道反复闭合与开放，分泌物黄或白色、稀薄、量不多。部分患者伴一侧或双侧腹股沟淋巴结炎。分泌物培养及鉴定为龟型分枝杆菌脓肿亚种。治疗方法：抗生素治疗，NTM对一般抗结核药物不敏感，治疗时根据体外药敏试验联合用药。阿米卡星(AMK)04肌肉注射或静脉滴注，1次/d；可乐必妥02口服，2次/d；克拉仙05口服，2次/d；阿奇霉素025口服，1次/d或隔天1次；泰能05静脉滴注，2次/d，或每68 h 1次；头孢西丁10肌肉注射，2次/d。一般24种药物联合应用，如AMK加可乐必妥加克拉仙加泰能，或AMK加阿奇霉素加头孢西丁等。药物治疗2842 d使病灶局限，然后进行病灶切除术。手术治疗，单纯病灶切除69例，病灶加腹股沟淋巴结切除4例，单纯腹股沟淋巴结切除2例，伤口清创加负压引流术2例。其余22例用泰利必妥局部换药和中药外敷。术后继续用抗生素120 d。结果：本组病例住院日最短7 d，最长214 d，均治愈，无并发症和后遗症。随访12个月无复发。2 护理21 病情观察NTM感染主要为局部表现，每天换药时观察伤口的范围，窦道的数量、大小，有无扩散及腹股沟淋巴结炎，观察分必物的性状，按要求留取标本作细菌培养及药敏试验，注意有无合并其他细菌感染。本组中除1例早期有发热外均未出现全身症状。22 消毒隔离NTM广泛分布于自然界，但无人群间互相传染的报道。为安全起见，我们仍作了如下消毒处理：伤口污染的敷料用05%速消净浸泡后焚烧，换药用物采用高压灭菌，无菌持物钳及容器干燥保存，每6 h更换1次，其它器械一用一消毒。换药前后用05%速消净液浸泡过的毛巾擦手。病房用紫外线照射，2次/d；过氧乙酸喷雾，1次/d。患者床单及患服每日更换，用湿式扫床法整理床单位；地面每天用05%速消净湿拖2次。定期对物品表面、医务人员的手及病室空气作细菌培养，每月2次。23 用药的护理231 观察药物的不良反应：AMK为氨基糖甙类，可引起耳毒性和肾功能损害；可乐必妥可引起关节痛；克拉仙和阿奇霉素为新型大环内酯类抗生素，主要不良作用为消化道反应，如食欲下降、恶心、腹泻及肝功能损害等；泰能可致二重感染及白细胞下降等。观察要点询问病人的主观感觉，并作详细记录。本组患者在用药过程中有39例诉肩、腰、膝等关节痛，偶伴足跟、足趾疼痛；脱发5例；耳鸣7例；1例患者有头痛、头昏、皮疹、舌麻等。经专家检查无明显异常，停用有关药物或减少剂量、对症处理及心理护理后主诉消失。 定时检测AMK血药浓度。按医嘱于用药前及静脉用药后510 min(肌注后1 h)抽血标本送检AMK谷值和峰值。AMK有效血药浓度范围为峰值2030 μg/ml，谷值010 μg/ml。常规取AMK 04加入09%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，1 h滴完。如峰值过高则减慢滴速或减少用量。本组未发现谷值升高。每周查肝肾功能及视力1次。用AMK者作电测听、声阻抗和听觉脑干诱发电位检查。本组用药过程中13例有一过性 GPT 升高，加用护肝药物后1周左右降至正常。其它检查均未发现异常。由于用药种类多，故要严格掌握药物的配伍禁忌。232 防治二重感染：因长期大量使用抗生素可引起霉菌感染和伪膜性肠炎，故要强调口腔及会阴卫生，每日早晚刷牙，餐后漱口，专用毛巾清洗会阴。每天检查口腔1次，每周查大小便常规1次，发现异常及时处置。预防性服用丽珠肠乐等微生态制剂。本组中有3例出现腹泻，大便检查霉菌阳性，1例尿培养2次念珠菌阳性。经口服氟康唑，予口泰溶液漱口，2次/d；05%碘伏擦洗会阴，2次/d，连续23 d好转。本组未发现伪膜性肠炎。233 保护血管：因为患者需要长期注射，部分药物每日24次静脉给药，并且每周采血标本，所以要特别注意对血管的保护。穿刺从远端小静脉开始，选用56号针头，做到一次穿刺成功，严格无菌操作；使用留置针，37 d更换1次。本组患者血管保护良好，无1例发生静脉炎。24 手术前后护理本组手术患者均于术前24 h内行彩色B超检查，确定病灶的范围及深度。病灶深者术前晚20时及术晨6时行清洁灌肠。常规做普鲁卡因皮试及皮肤准备。术前30 min用泰能05(100 ml)静脉滴注。术后按手术及硬膜外麻醉常规给予护理。25 心理护理NTM患者有恐惧、焦虑心理，有强烈的被害感及抗药心理。在病情的发生、发展、转归过程中出现明显的情感和行为方式的改变。产生心理障碍的主要原因是：病程长；显效慢；对疾病缺乏认识；对治疗缺少信心，担心会永久性致残，担忧会传染给家人，害怕药物的不良作用和影响生育等。 对此我们以高度的责任感和同情心，充分理解患者的急躁情绪，正确认识疾病给患者带来的躯体创伤和心理创伤，安排好患者的生活，免去后顾之忧；用亲切、温馨的语言以及和善、娴熟的举止去善待每一位患者，用自己的真诚取得患者的信任，为治疗和护理工作的开展打好基础。认真听取患者主诉，详细记录，及时报告。定期请国内外专家为患者会诊。让患者感到医护人员对他们的重视和尽心尽力；同时请有关专家讲解NTM的有关知识，使患者对疾病有一个较正确的认识，能正视自己的现状，稳定情绪，用积极的态度对待疾病。进行治疗护理工作前做好解释，消除其顾虑，取得配合。如在给药时注意倾听患者的疑问，认真回答患者的问题，耐心讲解用药目的、方法和药物可能产生的不良作用，让患者有所心理准备。对有抗药心理的患者，动员她们继续接受治疗，并讲清中断治疗对疾病的不良影响。手术切除病灶是NTM有效的治疗措施。但患者往往担心手术后会复发，腹部留下瘢痕及后遗症等。因此，做好必要的解释；介绍术后恢复较好的患者与之交谈；请国内知名专家为患者手术，保证手术绝对成功；做好家属工作，共同给患者以心理支持。【参考文献】 1 Huang S C, Soong H K, Chang J S et al. Nontuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. British Journal of Ophthalmology, 1996,80(8):9622 Rapapo