高血压患者术前评估与准备VIP

高血压患者的术前评估及准备 宁波市第 兼述 专家共识 学习体会 心血管危险 合并其他 体能状态 手术危险 技术 患者 术前评估 据统计 目前全国有高血压患者3亿余 1 6亿 2009年 9000万 2009年 2013年 21 25 2 中国高血压患病率不断升高 2 66亿 2亿 中国高血压的流行特点 知晓率低 46 5 治疗率低 41 1 控制率低 13 8 患病率高 致残率高 死亡率高不愿服药 不难受不服药 不按医嘱服药 宁波市2014年高血压患者 浙江省流行病学最新调查结果显示 18岁及以上人群高血压患者率23 56 以此为依据 宁波市估计高血压患者人数约为129 65万人 而在2013年 宁波市估算有高血压患者112万人 也就是说 去年一年就增加了约18万人 单纯收缩期高血压 老年患者多见病理基础为动脉壁的结构和功能改变潜在危险为脑血管意外和心衰应激时血压剧升对麻醉敏感 易血压剧降 新定义 高血压是一种 心血管综合征 中国高血压防治指南 2014 高血压危险分层 WHO 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 高血压危险因素和并存情况 高血压患者合并危险因素 男性年龄 男 55岁 女 65岁 吸烟血脂异常 TC 4 9mmol L 及 或LDL C 3 0mmol L及 或HDL C男 1 0 女 1 2mmol L及 或TG 1 7mmol L空腹血糖5 6 6 9mmol L糖耐量试验异常肥胖 BMI 30kg m2 腹型肥胖 腰围 男 102 女 88cm 早发冠心病家族史 男 55 女 65岁 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 高血压患者的评价 高血压的程度 靶器官受累情况 拟行手术的危险程度 病程与进展情况 手术与麻醉耐受性 高血压的程度 1 2级高血压 BP 180 110mmHg 麻醉危险性与一般患者相仿 手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险 而3级高血压 BP 180 110mmHg 时 围手术期发生心肌缺血 心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 权衡是否需要延迟手术 美国的指南中指出 轻 中度高血压 180 110mmHg 可以进行手术 因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险 但建议重度高血压 180 110mmHg 应延迟择期手术由于严重高血压患者的研究数量少 尚无大样本的随机对照试验研究 所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 权衡是否需要延迟手术 当前推迟手术只有两点理由 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 评价靶器官功能 心脏 肾脏 眼底 脑 血管 患者最近确诊高血压 推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素 C 避免高血压患者术前血压过大波动 ESC ESA 择期手术降压的目标 除紧急手术外 择期手术一般应在血压得到控制之后进行 并调整受损器官功能的稳定 中青年患者血压控制 130 85mmHg 老年患者 140 90mmHg为宜 对于合并糖尿病的高血压患者 应降至130 80mmHg以下 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 降压治疗目标值 60岁的患者血压目标值为 150 90mmHg 60岁者 18岁 的目标值为 140 90mmHg糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为 140 90mmHg 2014美国成人高血压指南 JNC8 普通高血压患者140 90mmHg 65岁的患者150 90mmHg 伴有冠心病 糖尿病和慢性肾病130 80mmHg 2014 中国高血压防治指南 入手术室高血压 白大衣高血压 择期手术一般应在血压得到控制之后进行 推回病房 暂停手术 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 常用抗高血压药物及联合参考方案 常用抗高血压药物 ACEI的药理学机制 CCB类降压药物的分类 苯烷胺类 以维拉帕米为代表 此外尚有阿尼帕米 常用CCB有三类 二氢吡啶类 一代硝苯地平 二代缓释硝苯地平 非洛地平 三代拉西地平 氨氯地平 常用降压药的商品名和药物名 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1 利尿药目前主张术前2 3天停用利尿药 长期服用利尿药患者易发生低钾血症 围手术期要严密监测血钾 一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 利尿药与低血钾 术前应用噻嗪类利尿药者 尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂 仍不免发生低钾血症 现代麻醉学 第四版P903 利尿药与低血钾 术前一般宜停用利尿药48小时 保持血清钾3 5 5 5mmol L 现代麻醉学 第四版P925 利尿药与低血钾 药物引起的低钾血症并未增加围手术期心律失常的发生率 一般认为术前血钾不宜低于3 0mmol L 现代麻醉学 第四版P1592 利尿剂药物的建议 ESCguideline2009 术前建议纠正电解质紊乱 建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服 建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日 围术期继续静脉给药 必要时可以继续口服 受体阻滞剂 术前要避免突然停用 受体阻滞剂 防止术中心率的反跳 围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 钙通道阻滞剂 不主张术前停药 可持续用到术晨 ACEI和ARB ACEI作用缓和 手术前不必停药 ARB类药物 目前推荐手术当天停用 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨 现代麻醉学 第四版P903 麻醉 自主神经系统 血管加压素系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血压 容量 ACEIARB 升压药 ACEI和ARB ACEI和ARB 对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群 可考虑术前24 48小时停止服用ACEI类药物 建议术前 1天 停用ARB 换用其他类型药物有效控制血压 现代麻醉学 第四版P1593 ACEI类药物的建议 ESCguideline2009 左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物 左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用ACEI类药物 左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用ACEI类药物 高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用ACEI类药物 ACEI和ARB 术前使用ACEIs的患者 应当于术前至少10小时停药 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2014 ACEI不良反应与注意事项 咳嗽皮疹低血压高血钾急性肾功能损伤血管神经性水肿其它 消化道症状 神经系统症状 术前是否停用利血平 利血平作用缓慢 维持时间长 通过交感神经递质耗竭来降低血压 麻醉中可出现严重低血压 所以术前应停用 现代麻醉学 第三版 利血平与麻醉 对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物 以保证手术和麻醉安全 围手术期高血压患者管理专家共识 2014 即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素 剩下有10 去甲肾上腺素而这10 足够维持血流动力学平稳 miller麻醉学第六版P649 利血平与麻醉 抗生素联合降压药增加猝死风险 复方新诺明 明显提高血清钾浓度 从而导致高血钾 ACEI和ARB本身的不良反应就包括高钾血症 DrMichaelFralic