4第四节新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

第四节新生儿缺氧缺血性脑病hypoxic ischemicencephalopathy 韦红重庆医科大学附属儿童医院 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防 内容要点 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic ischemicencephalopathy hie 是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 定义 围生期窒息是最主要的病因 见窒息病因 其他 出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血 病因 缺氧是核心 母亲胎盘脐带胎儿新生儿产前产前 产时产时产后20 35 35 10 缺氧 病因 发病机制 脑血流改变脑组织代谢改变神经病理学改变 一 脑血流改变 1 慢性或部分性缺血缺氧2 急性或完全性缺血缺氧3 血管自动调节功能破坏 1 慢性或部分性缺血缺氧第一次血流重新分配保证心 脑 肾上腺血供第二次血流重新分配保证脑重要部位血供大脑选择性易损区受损害 选择性易损区 selectivevulnerability 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区及其下部的白质 脑室周围的白质区 2 急性或完全性缺血缺氧无代偿 丘脑 脑干核受损 3 血管自动调节功能破坏压力被动性血流 血流 血压 正常状态 缺血缺氧 缺血 出血 水肿 脑血管自动调节功能 缺氧 脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生 能量衰竭 钠钾泵功能不足 ca2 通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 二 脑组织代谢改变 钠钾泵功能不足 na 水进入细胞内 脑水肿 脑组织代谢改变 细胞膜上钠钾泵功能不足 na k 泵 ca ca ca ca ca ca ca ca ca ca ca n 甲基 d 天冬氨酸 nmda 受体脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞损伤 突触释放神经兴奋性氨基酸 特别是谷氨酸 ca 脑组织代谢改变 细胞内钙离子浓度改变 ca 神经元 atpadpamp腺苷次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 ca 蛋白水解酶 o2 次黄嘌呤氧化酶 脑组织代谢改变 氧自由基损伤 缺氧缺血 再灌注 尿酸 o2 脑组织代谢改变 兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 oxygenfreeradicals pump pump excitiveneurotransmitter 迟发神经元损伤 细胞死亡 继发损伤 损伤后6 24h开始 持续数天到数周 时间 凋亡 损伤的严重性与神经发育障碍的严重程度相关 干预能减轻损伤 原发性神经元损伤 三 神经病理学改变 病理 脑水肿常见选择性神经元死亡及梗塞颅内出血脑室周围 脑室内出血 早产儿 脑室周围白质软化 早产儿 病变范围和分布取决于脑成熟度 严重程度及持续时间 1 窒息表现2 神经系统表现3 临床分度 不同分度的病程及预后 临床表现 1 窒息表现宫内窘迫 产时窒息2 神经系统表现意识状态 肌张力 原始反射严重表现 惊厥 前囟张力增高 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 脑干受损 3 临床分度 不同分度的病程及预后 意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周 后遗症可能性大 临床表现轻度中度重度 hie临床分度 分度 辅助检查 1 影像学检查2 脑电图3 实验室生化检查 1 影像学检查头颅b超无创 价廉 床边操作 动态随访可显示脑室变窄或消失 提示脑水肿 脑室周围尤其多见于侧脑室外角后方 有高回声区 系脑室周围白质软化 水肿引起 在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见到局部或散在的高回声区 左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强 侧脑室消失 头颅b超 脑水肿 冠状切面 脑实质回声明显增强 侧脑室变窄几近消失 脑水肿 头颅b超 脑水肿 图1生后24h 图2生后7d 图1示脑实质弥漫性点状强回声 基底节回声增强更为显著 侧脑室显示不清 脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常 侧脑室显示清晰 脑水肿消失 头颅b超 头颅b超 后冠状切面 枕叶脑白质回声弥漫性增强 脑室周围白质软化 脑室周围白质软化 1 影像学检查ct扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2 5天 ct扫描 弥漫性脑水肿室管膜下出血 箭头 左额叶局限性水肿 箭头 ct扫描 脑室内积血 箭头 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血 箭头 1 影像学检查磁共振成像 mri 分辩率高 三维成像 显示清晰无创能清晰显示b超或ct不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 头颅mri 脑室系统较小呈裂隙状 灰白质分界清楚 呈高低信号相间的柱状影 内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿基底节层面t2wi表现 头颅mri 轻度hie 左顶叶局灶性水肿 t2wi信号增高 皮层变薄 灰白质分界欠清 而正常灰白质的高低相间的柱状影消失 头颅mri 重度hie 生后3天 t1wi t2wi 双侧大脑皮层深部呈线条状高信号 双侧弥漫性脑水肿 白质信号增高 灰质变薄 灰白质分界消失 丘脑异常高信号 示大理石样基底节 红色箭头 脑萎缩 硬脑膜下积液 绿色箭头 重度hie 生后3月 头颅mri 头颅mri 重度hie t2wi dwi 左侧顶枕叶大面积脑梗死 箭头 呈楔形高信号 头颅mri 重度hie t1wi 1天 t1wi 14天 双侧弥漫性脑实质出血 顶枕叶可见 脑回征 箭头 额叶 顶 枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶 橙色箭头 侧脑室后角周围多发白质软化灶 红色箭头 2 脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查 表现为脑电活动延迟 异常放电 背景活动异常 以低电压和爆发抑制为主 等 3 实验室生化检查血清肌酸磷酸激酶同工酶 cpk bb 神经元特异性烯醇化酶 nse 脑脊液常规 生化 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿hie诊断标准 诊断 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 分 持续5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息 指apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或出生时脐动脉血气ph 7 足月儿hie诊断标准 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统症状 并持续24h以上 确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿hie诊断标准 新生儿缺血缺氧性脑病的鉴别诊断 支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗 治疗 支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖正常高值 4 16 5 55mmol l 治疗1 维持良好的通气功能 支持疗法的中心保持pao2 6 65 9 31kpa 50 70mmhg paco2和ph在正常范围避免pao2过高或paco2过低 支持治疗1 维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺 从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗2 维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6 8mg kg min 监测血糖根据血糖值调整输糖速率 支持治疗3 控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg kg 15 30分钟静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后加10mg kg12 24小时后给维持量 每日3 5mg kg苯妥英钠肝功能不良者用地西泮顽固性抽搐者加用每次0 1 0 3mg kg 静脉滴注水合氯醛50mg kg灌肠 治疗2 治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60 80ml kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg kg严重者用20 甘露醇每次0 25 0 5