儿科学温医大儿科学肾病综合征.ppt

育英儿童医院肾内科卢立肖 肾病综合征NephroticSyndrome 目的和要求 掌握肾病综合征四大特征的产生机制掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断掌握肾病综合征的治疗原则熟悉肾病综合征的常见并发症了解肾病综合征的分类 常见的病理改变 是由多种病因引起的临床综合征 而不是一个独立的疾病 病理基础 肾小球基膜通透性增加 临床特征 三高一低 即大量蛋白尿 高脂血症 高度浮肿 低蛋白血症 定义 流行病学 发病率国外 报道16岁以下人口中每年有2 7 10万新病例发生我国 无类似报道 1982年105所医院住院病人中占21 1992年为31 发病年龄 发病高峰在3 5岁性别 男 女为3 7 1 病因分类 原发性 占90 以上继发性感染后疾病 急性链感后肾炎 乙肝相关性肾炎等系统性疾病 系统性红斑狼疮性肾炎 紫癜性肾炎肿瘤 恶性淋巴瘤药物 青霉胺中毒 过敏 锂 汞等中毒代谢性疾病 糖尿病先天性 如芬兰型肾病综合征等 肾小球滤过膜及孔径屏障 电荷屏障 电荷屏障内皮 上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素人类PH7 4时 唾液酸蛋白 硫酸类肝素带负电 孔径屏障有孔的内皮细胞 内皮窗孔 70 100nm基底膜 可变凝胶上皮细胞裂孔 40nm 病因和发病机制 研究已证实 肾小球毛细血管壁结构或电荷变化 机理目前尚未明确微小病变型 T细胞功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤非微小病变型 为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障 足细胞分子 Nephrin CD2 AP podocin actinin 4等是NS发生蛋白尿的关键分子 近年发现其发病具有遗传基础国内报道糖皮质激素敏感的NS患儿HLA DR7抗原频率高达38 频复发则与HLA DR9相关家族性表现 同胞患病发病与人种和环境有关 发病机制 最基本 静电屏障受损 孔径屏障受损 肾小球滤过膜 通透性增高 血浆白蛋白漏出 大量蛋白尿massproteinuria 肾小球系膜硬化 间质改变 肾功能不全 持续大量蛋白尿 病理生理 是病生变化中关键一环 肾小管分解蛋白亢进 低蛋白血症 甲状腺球蛋白下降 抗凝物质减少 IgG B因子 补体下降 大量蛋白尿 胃肠道丢失少量蛋白质 TRF 铜兰蛋白 锌结合蛋白 钙结合蛋白 VitD结合蛋白 病理生理 低蛋白血症hypoalbuminemia 病理生理 水肿edema 形成的机理有争议 充盈不足 学说Underfillmechanism 过度充盈 学说Overfillmechanism 血浆胶体渗透压下降 有效循环容量不足 RAA系统激活及ADH释放 远端肾小管重吸收钠水增加 钠水潴留 水肿 低蛋白血症 心钠素减少 近端肾小管钠吸收增加 交感神经兴奋性增高 病理生理充盈不足学说 Transcapillarymovementoffluid 病理生理充盈过度学说 高脂血症 低蛋白血症 肝脏合成脂蛋白增加 肾小球硬化 肾间质纤维化 高凝状态 动脉硬化 高脂血症hyperlipidemia 病理生理 蛋白尿 免疫球蛋白丢失钙结合蛋白丢失微量元素丢失 血清白蛋白减少 肾小管分解蛋白亢进 水肿 肾小球通透性增加 肾小球硬化动脉硬化肾间质纤维化 抗凝物质减少 静脉血凝固 血小板聚集 脂蛋白合成增加 高脂血症 病理生理 常见的病理类型大约有5种微小病变 MCD 非微小病变局灶节段性肾小球硬化 FSGS 系膜增生性肾炎 MsPGN 膜性肾病 MGN 膜增生性肾炎 MPGN 病理 儿童以MCD最常见 其次为FSGS MsPGN MGN MPGN少见 肾病可有不同程度的肾小管和间质的改变 这些病变反映了疾病的严重程度 并有判断预后的作用 MCD FSGS MsPGN LossofFootprocesses MCD 病理 FSGS 病理 MsPGN 病理 水肿最常见 最早 呈凹陷性始自眼睑 颜面 渐及四肢全身可出现浆膜腔积液 会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏 胃肠道症状少数伴肉眼血尿或高血压等 临床表现 最常见的并发症肾病复发和 或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见 其次为皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效 感染 并发症 体液免疫功能低下常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足蛋白质营养不良 水肿致局部循环障碍应用皮质激素 免疫抑制剂 易发生感染原因 低钠血症 Na 130mmol L低钾血症 K 3 5mmol L低钙血症 Ca 2 1mmol L低血容量 水电解质紊乱 并发症 凝血因子增加 抗凝物质丢失 血液浓缩 高脂血症 血栓形成 静脉血栓 如肾静脉血栓动脉血栓 较静脉血栓少见 血栓 栓塞性并发症 并发症 原有的肾小球基础病变 微小病变发生率5 大量蛋白尿重吸收 肾脏原有病理改变加重 肾前性 肾小管坏死 药物性 肾静脉血栓形成 特发性 并发症 急性肾功能衰竭 肾小管功能障碍 尿液检查 尿常规 尿蛋白定性 及以上24小时尿蛋白定量 50mg kg d 随机尿蛋白 肌酐 mg mg 3 0尿沉渣镜检 透明管型 颗粒管型 辅助检查 血液检查 血清蛋白 总蛋白 45 50g L 白蛋白 30g L 或 25g L IgG IgA IgE IgM有时 血清胆固醇 明显增高肾功能 多正常 肾炎型可有氮质血症血沉 增快补体 正常或降低 辅助检查 其它检查 链球菌 乙肝病毒感染依据 及抗核抗体系列高凝状态 血小板增多 血浆纤维蛋白原增加 尿纤维蛋白裂解产物增高 怀疑血栓形成 B超 DSA 辅助检查 治疗前 6月起病 6 12月 伴肉眼血尿 持续镜下血尿 高血压 肾功能衰竭低C3治疗后激素耐药频复发 肾活检指征 辅助检查 大量蛋白尿24小时尿蛋白 50mg kg d 随机尿蛋白 肌酐 3 0低白蛋白血症小于30g L 25g L 高胆固醇血症大于5 7mmol L高度水肿 低白蛋白血症 必备条件 大量蛋白尿 诊断 诊断原发性肾病前 必须排除继发性或先天性肾病 病因诊断 原发性肾病继发性肾病先天性肾病 诊断 单纯性肾病 三高一低 肾炎性肾病 三高一低 以下一项 血尿 肉眼或镜下 肾功能不全高血压补体下降 原发性肾病临床分型 一般治疗 休息 高度水肿 感染 高血压者饮食 限盐 限水 适量蛋白饮食补充钙剂 维生素D对症处理 利尿消肿防治感染对家属的教育 治疗 制剂 泼尼松开始剂量 2 0mg kg d 最大剂量为60mg d 分次口服疗程 短程 8周中程 6月长程 9月 治疗 糖皮质激素 激素敏感 8周内尿蛋白阴转 水肿消退激素耐药 治疗满8周 尿蛋白在 以上激素依赖 敏感但停药或减量2周内复发 恢复用量或再次用药后缓解并重复2次以上复发和反复 尿蛋白由阴转阳频复发和频反复 半年内复发或反复 2次 或1年内 3次 治疗 激素疗效判断 治疗 激素副作用 对代谢影响 包括脂肪 蛋白质 糖 水电解质代谢对系统影响 包括消化 神经 血液系统等其它 白内障 生长发育停滞 青春期延迟 治疗 激素耐药的治疗 继续诱导缓解延长激素诱导期甲基强的松龙冲击疗法环磷酰胺口服或冲击治疗环孢素A 5 7mg kg 谷浓度在100 300ng ml 激素耐药激素依赖激素不耐受频复发和频反复 药物 治疗 环磷酰胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤环孢素A霉酚酸酯FK506雷公藤 免疫抑制剂 适应症 治疗 环磷酰胺口服2 2 5mg kg d 疗程8 12周静脉10 12mg kg 次 2天 次 每2周1次累积量 150 200 kg副作用近期胃肠道反应 肝功能损害 脱发 骨髓抑制 出血性膀胱炎远期性腺损害 诱发肿瘤 其它治疗 降蛋白尿治疗 常用ACEI制剂抗凝治疗 潘生丁 肝素 华法令等免疫调节剂 左旋咪唑中医药治疗 治疗 小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和病理类型最常见的类型MCD90 以上对激素敏感 预后良好FSGS仅10 20 激素敏感 50 在10年内进展为ESRD 预后 男 4岁眼睑浮肿2天入院 BP100 60mmHg 眼睑 双足踝轻度水肿 心肺腹 移浊 尿蛋白4 尿红细胞 血Na134mmol L K4 2mmol L BUN4 5mmol L Cr50umol L Alb22g L 病例分析 多次尿常规红细胞 24小时蛋白尿4 8g血 胆固醇6 3mmol L肝炎免疫系列 C398mg dlC419mg dlANA系列 入院后检查 诊断 原发性肾病综合征 单纯型 治疗前是否应行肾活检 治疗前还应作何检查 是否利