外科学：胰腺疾病.ppt

Diseasesofpancreas DeputyChiefSurgeonShengJingHospitalofChinaMedicalUniversity 第一节解剖生理概要 胰是人体的第二大腺 横跨在第1 2腰椎的前面 质地柔软 呈灰红色 可分为头 颈 体 尾和钩突五部分 胰管贯穿胰腺全长Vater壶腹胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠 胰腺血供胰腺神经 胰由外分泌部和内分泌部两部分组成外分泌部的腺细胞分泌胰液 含有多种消化酶 对消化食物起重要作用 内分泌部是指散在于外分泌部之间的细胞团 胰岛 它分泌的激素直接进入血液和淋巴 第二节胰腺炎一 急性胰腺炎 急性胰腺炎是常见的急腹症之一 按病理可分为急性水肿型胰腺炎 主要病理改变为间质水肿 另一类型为严重的急性出血性胰腺炎 也有称为急性出血坏死性胰腺炎 病情凶险 死亡率高 本病好发年龄为20 50岁 女性较男性多见 致病原因 1 胆道疾病胆囊结石 胆管结石 胆道微小结石 为我国最常见的病因2 过量饮酒西方国家的主要病因3 十二指肠液反流4 创伤因素5 胰腺血运循环障碍6 其他因素特发性胰腺炎感染药物 吗啡 发病机制 胰酶激活产生局部和全身损害 自身消化弹力蛋白酶 胰腺出血血钙降低血容量减少和休克多器官功能障碍综合症胰腺微循环障碍 病理 急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎 临床表现 1 腹痛为本病的主要症状2 腹胀3 恶心呕吐4 腹膜炎体征5 其他 发热 黄疸 休克 呼吸困难 发绀 胰性脑病 GreyTurner征 外溢的胰液经腹膜后途径入皮下溶解脂肪造成出血 在腰肋腹部出现大片淤癍 Cullen征 在脐周 DIC 诊断 1实验室检查胰酶测定胰酶的测定对诊断有重要意义 血清淀粉酶值大于500索氏单位 尿淀粉酶升高 血清脂肪酶升高有诊断意义其他项目 血常规 血糖 肝功 血钙 血气及DIC指标 腹腔穿刺液中淀粉酶的检查 LaboratoryfindingAmylaseandlipase elevationsofamylasearemoresensitivebutlessspecificthanlipaseinthediagnosisofacutepancreatitis 500400300200100001H24H48H5DAY Bloodamylase Urineamylase ImagingfindingX rayDilatedloopofsmallbowel sentinelloop Abruptcessationofgasinthedistaltransversecolon coloncutoffsign Radioopaquedensities biliarycalculi Left sidedpleuraleffusionB US pancreaticedema ascites CT Important Acutepancreatitis CTisthebestdiagnostictestforthediagnosisofacutepancreatitis Contrast enhancedCTisexcellentfordiagnosisofpancreaticnecrosis 有力武器 诊断 3临床分型轻型急性胰腺炎经治疗后短期内可好转重型急性胰腺炎腹胀明显 肠音消失 体征重 化验检查 白细胞 16 109 L 血红蛋白和红细胞比积降低 血糖 11 1mmol L 血钙 2 0mmol L 血尿素氮或肌酐增高 酸中毒 PaO2 8 0KPa等 甚至出现ARDS DIC 急性肾功能衰竭 爆发性胰腺炎 DiagnosisanddifferentialDiagnosisAcuteedematouspancreatitisandacutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisOtherdiseasesAcuteappendtitisIleusPerforatedgastroduodenalulcerBiliarydiseaseRupturedhepatoma Acutepancreatitis ClinicalfindingAmylaseCTAbdominalparacentesis 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿胃肠道瘘 Acutepancreatitis TreatmentAcuteedematouspancreatitis internalmedicine Emergencysurgeryisnotindicatedinmildacutepancreatitis AcutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisSupportivecareReplacementoffluidandelectrolytesCorrectionofmetabolicabnormalitiesNutritionalsupportOthermeasures nasogastricsuctionandantibiotics AgentstoinhibitpancreaticsecretionHavenotbeenfoundtobeusefulinalteringthecourseinacutepancreatitisSomatostatin sandostatinstilamin Glucagon Proteaseinhibitors trasylol SurgicaltherapyInefficiencybyinternalmedicineComplication pancreaticor andperipancreaticInfectionandabscess Combinedwitbiliarydiseases GallstoneASP Diagnosisunclear SurgicalapproachRresectionofnecrotictissueandperitoneallavagesevere progressivenecrotizingpancreatitisorpancreaticabscess Cholecystectomyrecurrentacutepancreatitisandmicrolithiasis Surgicalsphincteroplastyofthepancreaticsphincterpancreaticsphincterdysfunctionoutcomeisthesameasfortheendoscopicpancreaticsphincterotomymoreinvasiverequiringlaparotomyandduodenotomy 治疗 一 非手术治疗禁食及胃肠减压抗休克及纠正水电解质平衡失调解痉止痛抑制胰腺分泌及胰没酶抑制剂营养支持抗生素应用中药治疗腹腔灌洗 治疗 二 手术治疗手术适应证 1不能排除其他急腹症 2胰腺和胰周坏死组织继发感染 3支持治疗 病情恶化 4爆发性胰腺炎经短期治疗MODS不能纠正 5胆源性胰腺炎 6合并肠瘘或胰腺假性囊肿 手术方式 坏死组织清除加引流术胃造瘘 空肠造瘘 胆道引流胆源性胰腺炎处理 早期手术取出结石 解除梗阻 通畅引流 二慢性胰腺炎 各种原因所致的胰腺实质和胰管的不可逆慢性炎症 其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内 外分泌功能减退或丧失 病因 长期酗酒胆道疾病胰管结石遗传 高血钙 高血脂 外伤和药物等因素也是其发病原因 病理 病变为不可逆胰腺呈广泛纤维化 局灶性坏死 腺泡和胰岛组织的萎缩和消失 假囊肿形成和钙化 临床表现 腹痛常见胰腺外分泌不足的表现胰腺内分泌不足的表现四联症 腹痛 体重下降 脂肪泻 糖尿病黄疸 诊断 典型临床表现粪便 脂肪滴胰腺功能检查 不足超声 X线片 可显示钙化的斑点CT ERCP 胰管显像可排除诊断 治疗 1非手术治疗 病因治疗镇痛饮食疗法 少食多餐 高蛋白 低脂肪补充胰酶控制糖尿病营养支持 2手术治疗目的 减轻疼痛 延缓疾病进展纠正原发病胰管引流术胰腺切除术 内脏神经切断术 第三节胰腺囊肿 胰腺囊肿有真性和假性两种其中以假性最多见 真性少见 胰腺假性囊肿 是因急性胰腺炎或胰腺损伤 胰管破裂后胰液流出 聚积在网膜囊内 周围被增生的纤维组织包裹后形成 临床表现和诊断治疗 手术指征 大于6cm出现压迫症状 合并感染或出血方法 内引流术 囊壁成熟6周以上 外引流术 少用 第四节胰腺癌和壶腹周围癌一胰腺癌 常见的恶性肿瘤病理 胰头癌 胰体尾癌吸烟为胰腺癌发生的主要危险因素 胰头癌 约占胰腺癌的70 80 常见淋巴结转移和癌浸润早期诊断困难 手术切除率低 预后很差 诊断 依据临床表现和影像学检查临床表现 三联症 1上腹疼痛 不适 常见首发症状2渐进加重性黄疸 主要的临床表现3消化道症状4消瘦和乏力5其他 实验室检查1血清生化检查 2免疫学检查 CEA POA PaA PCAA CA19 9 影像学检查 胰头癌的定位和定性诊断的重要手段1超声 胆道及胰管扩张 有无肝转移2内镜超声 3胃肠钡餐造影 十二指肠曲扩大 反3字4CT5ERCP6PTC7MRCP8选择性动脉造影9经皮细针穿刺细胞学检查 治疗 手术切除是胰头癌有效的治疗方法手术方式 1胰头十二指肠切除术 Whipple手术 2保留幽门的胰头十二指肠切除术3姑息性手术 胆肠吻合 胃肠吻合 内脏神经切除4辅助治疗 化疗 放疗 二壶腹周围癌 壶腹周围癌 系指壶腹部 胆总管下端 十二指肠乳头其附近癌肿包括壶腹癌 胆总管下段癌和十二指肠癌 病理 多为腺癌余为乳头状癌 粘液癌癌肿的特殊位置 很容易阻塞胆总管和主胰管 致胆汁及胰液的引流不畅 以至阻塞 较早引起梗阻性黄疸及消化不良十二指肠梗阻与上消化道出 诊断 常见临床症状 黄疸消瘦腹痛ERCP有诊断和鉴别诊断价