消化道出血市.ppt

稳定持久抑酸有效治疗上消化道出血 阿斯利康熊燕琳 急性非静脉曲张性上消化道出血 AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding ANVUGB 是消化内科最常见的急症之一Hp根除 选择性COX 2NASIDs的应用 其发病率 消化内镜的发展 制酸剂不断问世 其死亡率 且存在着诊治方面较大的差异 李兆申 中华内科 2005 Guidelines Gut 2002 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌 维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病 预防再出血 李兆申 中华内科杂志 2005 1 4 抑制胃酸分泌 保持胃内pH 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut2002 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H 胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 GreenFW etal 1978 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率 减少再出血率5 5 LauJY SungJJ LeeKK etal NEngJMed 2000 343 5 310 6 4 2 治疗后3天内 再出血率 治疗后7天内 治疗后30天内 0 5 10 15 20 25 20 0 5 8 21 7 6 7 22 5 不同药物具有不同的胃内酸度控制 ChineseJournalofDigestiveDiseases2001 2 13 16 H2RA的耐受性 P 0 001vs omeprazoleMerkiHSetal Gastroenterology1994 106 60 64 MedianTime pH 4 洛赛克直击泌酸关键环节 抑酸更持久3 3 许国铭 钟捷主编 质子泵抑制剂 基础与临床 上海科技教育出版社 2004 P14 P23 胃泌素 乙酰胆碱 组胺 质子泵抑制剂 胃酸分泌 洛赛克 H2受体阻滞剂 洛赛克与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵 泌酸的最终环节 作用强大 完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久 递增 3 5天后达稳态胃内pH维持平稳 拮抗组胺受体 对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱 增加剂量不能克服胃内pH波动较大 洛赛克 H2受体拮抗剂 DavidC Metz MDUniversityofPennsylvania 应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数 UI 李兆申 内镜1992 9 33 35 应激大鼠经不同治疗后溃疡指数 Acta GastroenterolLatinoam1995 25 145 152 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出1 迅速提高胃内pH值 可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血和预防再出血 1 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2005 1 inPress 2 彭国林 李兆申 制酸剂在应激性溃疡预防中的作用 中华医学杂志 2002 82 14 1002 1003 专家指出5 治疗上消化道出血 应控制胃液pH 6 才能收到较理想的防治效果2 洛赛克针剂80mg 8mg h能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求4 12 63 2 22 0 4 8 12 16 20 洛赛克40mg 洛赛克80mg 8mg h 胃内24小时pH 6的时间 4 LaterrePF HorsmansY CritCareMed 2001 29 10 1931 5 19 48 1 63 时间 小时 0 洛赛克40mg 洛赛克80mg 8mg h 1 2 3 6 9 12 15 18 21 24 胃内pH值 1 2 3 4 5 6 7 8 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出7 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂 如洛赛克80mg静脉推注后 以8mg h输注持续72小时 提高胃内pH值 有利于止血和预防再出血 并可治疗消化性溃疡 7 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2005 1 inPress 对于上消化道出血治疗的药物选择 临床医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8 8 夏志伟 周丽雅 林三仁 等 中国临床药理学杂志 2002 18 5 33 5 洛赛克40mg 国产仿制品40mg 8 7 6 5 4 3 0 2 4 6 8 12 给药后时间 h 胃内平均pH值 洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克泮妥拉唑药物等效剂量20mg40mg效价比好较差 2支相当于洛赛克1支的药效 全国高等医药院校教材药理学第五版主编金有豫P261 胃内pH 4的持续时间 小时 第五天 0 5 10 15 20 Esomeprazole40mg Rabeprazole20mg Omeprazole20mg Lansoprazole30mg Pantoprazole40mg 10 1 11 5 11 8 12 1 14 0 HourswithpH 4 p 0 0010 p 0 0001 5 waycross overtrial n 34 MinerandKatz 2003DDW 洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克泮妥拉唑药物等效剂量20mg40mg效价比好较差 2支相当于洛赛克1支的药效 全国高等医药院校教材药理学第五版主编金有豫P261 洛赛克与泮托拉唑安全性的比较 洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂 三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇 胎儿 新生儿无不良影响 孕期可以使用洛赛克洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿 8 LalkinA LoebsteinR AddisA etal AmJObstetGynecol 1998 179 2Pt1 727 30