梁艳娥心肺交互作用的概念进展.ppt

心肺交互作用包含的领域广泛 通气可以改变循环 循环也可以影响通气 在健康者已存在的心肺交互作用 在严重心肺疾病时将被放大或出现异常 心肺交互作用广义上包含三个基本概念 1 自主呼吸是一种运动 可能加重循环负荷 2 吸气在呼气末容积基础上增加了肺容积 胸廓扩张 产生血流动力学效应 3 自主吸气使ITP下降 一 胸内压变化对循环生理的影响二 肺容量变化对循环生理的影响三 病理生理条件下正压通气的肺血管效应 一 胸内压变化对循环生理的影响 1 对静脉回流和右心功能的影响 右房压力 Rightatriumpressure PRA 直接受到胸内压的影响 腹腔压力直接受到膈肌下降的影响 外周静脉压受大气压的影响 1 对静脉回流和右心功能的影响 吸气相时 PRA下降 腹腔内压力则因为膈肌的下降而升高 外周静脉压在整个呼吸周期中相对恒定 1 对静脉回流和右心功能的影响 体静脉的回流依赖于胸腔外静脉和右房的压力差 前者是驱动力而后者则是阻力 决定了心输出量 1 对静脉回流和右心功能的影响 自然呼吸 或真正意义上的负压通气 时 压力差增大 利于静脉回流 右室前负荷和每搏量都增加 1 对静脉回流和右心功能的影响 正压通气时 PRA增高导致静脉回流减少 右室前负荷和心输出量也相应减少 1 对静脉回流和右心功能的影响 PEEP的应用使胸内压在呼吸相时也不能恢复至大气压 从而使回心血量在整个呼吸周期均减少 可能使心输出量下降 2 对左心系统的影响 左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压 transmuralpressure Ptm 即左心室内压力与心室周围压力之差 可以用下述公式表达 Ptm 左心室内压力 即外周动脉血压 心室周围压力 Ppl 2 对左心系统的影响 自主呼吸吸气相时 胸内压和动脉血压下降 但胸内压下降的幅度大于动脉压 左心室的跨壁压增加 左心室后负荷增加 不影响正常心脏的血液动力学 2 对左心系统的影响 在气道狭窄或小气道痉挛时 呼吸肌作功增加 胸内负压增大 左心室后负荷显著增加 易造成左心室功能不全 甚至左心室功能衰竭 机械通气可改善胸内负压的增加 降低左心室后负荷 从而改善左心室功能 2 对左心系统的影响 正在机械通气的左心室功能不全的患者 若过早撤机 左心室后负荷增加致左心室功能失代偿 使撤机失败 二 肺容量变化对循环生理的影响 1 肺容量变化对右心后负荷的影响 PVR是右室后负荷的决定因素PVR直接受到肺容量的影响 全肺阻力取决于肺血管两部分的平衡 肺泡毛细血管和肺泡外毛细血管 1 肺容量变化对右心后负荷的影响 当肺容积超过FRC时 由于肺泡的膨胀 肺泡毛细血管受压 1 肺容量变化对右心后负荷的影响 当肺容量从FRC向功能残气量减少时 可以发生两种情况 一 肺泡外毛细血管变得扭曲甚至塌陷 二 肺容量很小时 终末气道塌陷可能导致肺泡缺氧 当肺泡内氧分压低于60mmHg时 将发生低氧导致的肺血管收缩 PVR也将增加 这一点可能更重要 1 肺容量变化对右心后负荷的影响 正常的心肺系统 接近FRC的通气而PEEP小于10cmH2O时 通常不会发生具有临床意义的右室前负荷的改变 在哮喘 肺梗阻疾病的病人或已经有肺动脉高压的患者当中 这种情况就会发生很大的改变 很小的肺容量的改变将使肺阻力急剧上升 对血流动力学造成影响 2 心室的相互依赖 右心系统对左心系统的影响 机械通气时压力和容量的改变对循环生理的影响不是孤立的 一个心室的充盈会直接影响另一个心室的功能 一些研究显示 自主呼吸时右室容量的增加导致了左室的顺应性下降 影响了左室的充盈 2 心室的相互依赖 心包填塞或缩窄性心包炎的病人 心室的相互依赖可能是导致奇脉的主要原因 这一效应在胸内负压增加或快速扩容充盈右室时将更加明显 相反的 应用PEEP对这些病人有利 3 对自律性的影响 潮气量变化导致自动反应可能导致窦性心律失常 自主呼吸吸气相时 由于迷走神经反射刺激的减弱可能导致心率增加 在呼气时相反 当肺过度扩张或潮气量过大时 迷走反射过强导致心律下降 和小动脉的扩张 4 对心脏的机械压迫 肺容量增加时 肺将推向心脏 胸壁和膈肌 胸壁向外扩张 膈肌下降 心脏 心包甚至冠状动脉都将受到肺的压迫 肺过度扩张时 心室的充盈受到压迫 产生类似心包填塞的症状 特别关注肺过度膨胀的病人 应用小的潮气量 这些现象可以避免 三 病理生理条件下正压通气的心肺血管效应 1 慢性阻性肺疾病 静脉回流减少 肺血管阻力和肺毛楔压增加 后负荷增加 舒张功能减退 左室舒张受限 肺血管阻力增加 左房回流减少 左室充盈减少 1 慢性阻性肺疾病 正确设置参数 合理的PEEPe可拮抗PEEPi 增加心排量 过低的PEEPePEEPe起不到足够辅助作用 过高加重肺过度充气 监测PEEPi PEEPe相当于80 PEEPi 粘液清除 应用支气管扩张剂改善呼吸力学 2 左室功能不全 正压通气增加胸内压 减轻左室前负荷和后负荷 影响左心功能 心功能正常者 CO对前负荷的依赖较后负荷强 正压通气使CO降低 CHF时 CO对后负荷的依赖较前负荷强 正压通气通过降低左室跨壁压改善左室功能 左室功能不全和肺水肿 肺间质水肿和肺泡水肿 肺顺应性降低 气道阻力增加 吸气时食道压负向摆动增加 使静脉回心血量增加 增加心脏前负荷 正压通气通过对微血管的直接加压作用使肺血管阻力增加 通过减轻肺水肿改善氧合使肺血管阻力下降 两方面净效应使肺血管阻力无明显变化 合理应用PEEP使处于肺不张高危状态的肺泡维持开放和保持肺容积 接近FRC减轻右室后负荷 3 急性气道阻塞 原因 成人主要是肿瘤和拔管后的喉痉挛 水肿 婴幼儿为喉炎等上呼吸道感染和异物吸入 胸内压急剧下降 胸内大静脉塌陷 过大的胸内负压使左室后负荷增加 导致负压性肺水肿 缺氧和高碳酸血症导致肺血管收缩 肺毛细血管压升高 处理 马上畅通气道 纠正缺氧 心脏彩超检查 明确有无急性左心衰 正压通气 应用PEEP控制胸内压巨大的