急性肺栓塞的诊断与治疗.doc

急性肺栓塞的诊断与治疗南昌大学第三附属医院南昌市第一医院心内科郑春华l 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。l 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。l PTE是最常见PE。l 15%发生肺梗死l 深静脉血栓形成(DVT)症状l 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 l 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥特别强调l “不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。l 胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。l 晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。l 咯血体征低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 血气分析 严重的低氧血症心电图l 目前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。l 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。 既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能l avL导联S波1.5mm；l 胸前导联过渡区左移至V5导联l 肢体导联QRS波群低电压（5mm）等。还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变l TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示PE。l 这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心肌梗塞鉴别。l 年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。l 由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化。l 心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重。D-二聚体（D-Dimer） l D-Dimer是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为2个大的段性（大于肺段75%）灌注缺损不伴有响应通气或 胸片异常，或整个灌注缺损大于相应通气或胸片异常范围；l 2个中等 段性（大于肺段的25%而小于75%）灌注缺损，不伴有相应通气或胸片异常，同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺损；l 4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异常。V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑）l 仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常；l 不能分辨正常、低度或高度可疑范围。V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑）l 任何伴有 胸片异常的占位缺损；l 大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%，同时伴有 相一致的通气缺损，胸片可以正常，也可有明显大于灌注缺损范围 的异常；l 3个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常。l V/Q诊断肺栓塞标准（正常）ll 无灌注缺损；l 灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。肺动脉造影 l 指征：需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者，即使对一些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。l 禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的相对禁忌症。肺动脉造影诊断依据直接征象： 肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损。间接征象：1、局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；2、肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；3、血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 急性肺栓塞的治疗l 一、急救措施l l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。l 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）l 3. 防治休克。l 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。l 二、溶栓治疗l 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内l 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血l 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。l 4、溶栓并发症及注意事项：l 主要的并发症是出血，发生率约为18-27。l 因此应该注意l （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。l （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。l （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。l 5、常用溶栓药物及抗凝药物：l (1)溶栓药物与用法：l 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。 链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h， 连续 24h。l rtPA用50100 mg溶于09NS100ml l 5GSl00ml中，2小时内 滴完。l 同时应用肝素。l 三、抗凝治疗： 溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。l 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。l 使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5