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国家基本药物临床应用糖尿病糖尿病的概述糖尿病的概念 糖尿病是由多基因遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病。糖尿病诊断要点糖尿病的分型1. 1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性2. 2型糖尿病3.其它特殊类型 A.胰岛细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴有糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病糖尿病三级预防的概念一级预防：预防糖尿病的发生二级预防：预防糖尿病并发症的发生三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量一级预防的措施1.加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等2.提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡3.定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预患病率剧增的原因：遗传因素1.中国人为好发人群2.富裕国家华人在 10% 以上3.节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变环境因素 1.生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物 2.平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者 超过10，65岁以上者超过73.医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高 4.不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知，热量摄取过多，体力活动减少而导致肥胖。心理应激增多预防糖尿病的五个要点1. 对糖尿病无知： 多懂点儿2. 热量摄取过多： 少吃点儿3. 体力活动减少： 勤动点儿4.心理应激增多： 放松点儿5.在必要的时候： 药用点儿二级预防的目标1. 尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的目标，戒烟2.对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗 治疗糖尿病的五驾马车1.教育及心理疗法2.饮食疗法3.体育疗法4.药物疗法5.糖尿病检测教育和心理疗法1.教育： 增加代谢综合征知识，减少无知的代价2.心理：正确对待代谢综合征，“ 既来之，则安之 ”、“ 战略上藐视，战术上重视 ”。饮食疗法1.控制总热量：主食、副食、零食2.合理营养成分：糖、脂肪、蛋白质3.少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两4.高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋5.清淡饮食 ：少油、少盐、低糖6.不动烟酒：戒烟限酒运动疗法1.持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上2.量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄3.有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动药物疗法1.口服降糖药、 胰岛素、降压药、 调脂药、降黏药、减肥药2.对症治疗药物3.中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防代谢综合征的相关病变糖尿病的三级防治（1）1.DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率2.通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的3.预防失明： 在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的患者及时给予治疗 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明4.预防肾功能衰竭 严格控制好血糖和血压 首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂 有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白，尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展5.严重的周围神经病变：如痛性神经病变，患者在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转。神经营养剂、微循环保护剂、醛糖还原酶抑制剂、三环抗抑郁药、神经减压术等6.严重的糖尿病足病变：要教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降糖尿病治疗原则1.长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平2.防止工延缓各种并发症的发生或发展3.糖尿病儿童生长发育，糖尿病成人具有与健康者同等的工作和劳动能力4.始终执行的治疗标准是血糖达标，即在不出现低血糖的情况下，n 空腹血糖 6.1mmol/L n 餐后血糖 7.8mmol/L n 糖化血红蛋白 6.5%5.糖尿病所有治疗必须基于科学的饮食、运动等生活方式之上。口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类 其他类 降糖药的药理机制1.促胰岛素分泌剂： 药理：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。 比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛细胞分泌胰岛素的药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。 药物：磺脲类药： 格列苯脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北） 格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪） 那格列奈（唐力、万苏欣）2.双胍类 药理：降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖的利用。 比喻：该药好比“仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素二甲双胍只起到“帮帮胰岛素的忙而以”。 药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、）3.噻唑烷二酮类药 药理：增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动PPAR蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量（好比往生锈的车轴里上润滑油）。 比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。 药物： 罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）、罗格列酮钠（太罗） 吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）4.葡萄糖苷酶抑制剂 药理：抑制碳水化合物的消化酶（即葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖 。 比喻：小肠前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，葡萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。 药物：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹） 用于控制血糖的国家基本药物 二甲双胍（双胍类） 格列本脲（磺脲类） 格列吡嗪（磺脲类） 动物源胰岛素省增补药物磺脲类 格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北） 格列奇特（达美康、舒降糖）葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）噻唑烷二酮类药 吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）二甲双胍用法与用量 0.250.5g 一日23次 可从小剂量开始服用； 餐前、餐中、餐后即服均可； 效果不理想，可与格列本脲或格列吡嗪、以及胰岛素配合使用用药过程中可能出现的不良反应及其处理 常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道症状及体重减轻，一般无需处理24周可缓解，或行减量； 罕见乳酸性酸中毒，立即停药，按急症处理。注意事项 以下情况应禁用或停用： 10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女； 肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者； 心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病； 严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等 急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒； 并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变； 需接受血管内注射碘化造影剂检查前应暂停用本品37天； 对本品过敏者格列本脲用法与用量 1.255mg ,一日23次 可从小剂量开始服用,最大剂量为每天15mg ； 餐前20分钟服用； 可单独使用或与二甲双胍联合使用。用药过程中可能出现的不良反应及其处理 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； 少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。注意事项 以下情况应禁用或停用： 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者； 严重的肾或肝功能不全者； 妊娠及哺乳期妇女； 对本品及其它磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者格列吡嗪用法与用量 2.510mg，一日23次 可从小剂量开始服用，最大剂量为每天30mg； 餐前20分钟服用； 可单独使用或与配合二甲双胍联合使用。 用药过程中可能出现的不良反应与格列本脲相似动物源胰岛素用法与用量 胰岛素制剂包括短效、中效、长效及预混胰岛素，动物源胰岛素常见的有短效制剂（RI）、长效制剂（PZI) 。 不同患者对胰岛素敏感性不同，需个体化调整。 一般每公斤体重每天需0.40.8IU（单位） 剂量分配比例可以从以下经验方案开始，早:中=2:1，晚:睡前=2:1，（早+中）:（晚+睡前）=2:1。 短效胰岛素（RI）分别于三餐前30分钟皮下注射，用于控制餐后血糖 长效胰岛素（PZI）于睡前皮下注射，用于空腹血糖及基础血糖。 RI+PZI的混合方案 可一日两次注射，分别于早晚餐前30分钟 注意1单位的PZI可将0.751单位的RI转换为PZI 可从RI:PZI=2:1(实际效果比例：1:2)的经验比例开始，并根据其所管理的两次进餐后的血糖水平调整剂量比。用药过程中可能出现的不良反应及其处理 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； 少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，换用其它胰岛素制剂，必要时行脱敏。注意事项 未开瓶使用胰岛素应在28摄氏度条件下冷藏保存。 已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25摄氏度）保存最长46周。 冷冻后的胰岛素不可使用。糖尿病治疗药物的选用1.2型糖尿病超重和肥胖者首选二甲双胍，如果治疗不理想则应该加用如格列吡嗪等磺脲类药物，仍不理想则使用胰岛素。2.对于非肥胖患者，根据患者情况可选择任何一种降糖药或二甲双胍与磺脲类药物联合，如果3月仍不达标应开始胰岛素治疗。糖尿病治疗药物的选用3.1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。4.2型糖尿病患者采用口服药物效果不理想，或出现急性、慢性并发症时须用胰岛素治疗。5.妊娠期糖尿病合理饮食及适当运动血糖控制仍不理想，加用胰岛素治疗。降糖药的使用原则（一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。（二）血糖的测定： 要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡觉前血糖。 体现基础血糖的是：三餐前和睡觉前血糖； 体现三餐后血糖控制效果（或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后2小时血糖。 测试频率：血糖控制达标且稳定可2周测试一天，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。 降糖药的使用原则（三）降糖药用途的分类使用： 降低基础血糖的药：二甲双胍（磺脲类药）、中（长）效胰岛素、超长效胰岛素类似物 降低餐后血糖的药：1.-糖苷酶抑制剂、2.促胰岛素分泌剂：a.磺脲类药：因其半衰期长，对降低基础血糖有一定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。b.格列奈类药：半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的药物）降低餐后血糖。 c.短效胰岛素 d.超短效胰岛素类似物 3.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药） 罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）、罗格列酮钠 （太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）（四）降糖药使用方法：1使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的）符合生理状况态。 即：基础胰岛素分泌状态；进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。 2只有基础血糖高,餐后血糖正常：首选降低基础血糖的药。 3基础血糖和餐后血糖都高： 仍首选降低基础血糖的药（好比“水落船低”），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药联合应用（即：降低基础血糖的药不能停用）。 4基础血糖正常、只有餐后血糖高：首选降低餐后血糖的。降糖药的使用原则5一天分四个阶段（睡觉早餐、早餐午餐、午餐晚餐、晚餐睡觉），分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节。（五）药物调节周期 1降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要从小剂量开始试用，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持，不能随意减量或停用。2口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用需要3周左右才是最终效果，一般34周调节一次。3胰岛素可37天调节一次。当胰岛细胞因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。使用降糖药的误区： （一）任何口服降糖药都是“协助胰岛素降糖药”，使用的前提是自身还有一定分泌胰岛素的功能，如果自身胰岛细胞已经衰竭了，任何口服降糖药都是无效的。降糖药的使用原则（二）用二甲双胍血糖控制不好改