营养健康调理女性健康监测基本问题.doc

女性健康监测基本问题（用代替表示选中） 姓名： 年龄： . 电话： 邮箱： . 疾病自述： . . 1. 1) 例假情况：颜色 周期 量 持续时间 . 排 泄 物：血块 大块肉糜 ， 具体描述： . 痛 经：是 否，如果有，其疼痛程度： . 乳房胀痛：是 否，如果有，其具体程度： . 手脚冰冷：是 否，如果有，其具体程度： . 2) 例假前后是否有异味：是 否，如果有，其具体程度： . 3) 性生活之后：出血 性交时痛疼 干涩，或其他 . 4) 白带赤下：白带多；白带呈黄色 黄脓 绿色 豆腐渣类； 气味 是 否会痒2. 大便情况：形状 气味 颜色 排便时间在 点钟 一天频率 其他 .3. 小便情况：清澈 浑浊 上厕所有灼热感 有尿血或者血丝 颜色 频率（每天） 是 否有起夜，其他 .4. 胃功能情况：是 否有口气, 胃的消化吸收能力描述 .是 否胃痛（如胃炎或者胃溃疡等），如果有，其具体情况为 .是 否畏寒（即吃寒凉的食物就胃痛）吃得很饱之后是 否会感觉撑（胃动力不足的现象）早晨刷牙是 否会有呕吐的现象（胃酸相对过剩） 肠道相关：每天放屁次数多 声音响不臭 放屁不响但很臭 经常大便糖稀5. 胆功能：早晨起来是 否有口干口苦的现象眼睛上方是 否有青筋6. 肺功能：是 否干咳 是 否晨起嗓子有痰，痰的颜色：绿色 黄色 白色带血丝 嘴唇：常干燥 裂纹 起皮 嘴皮出血7. 牙龈出血：是 否；腿上是 否有不明原因的瘀伤或者瘀紫8. 微循环：四肢和颈部等有末梢神经循环不好 青筋凸出 有静脉曲张 有痔疮，痔疮有破裂现象 春夏季会左 右 双长脚气 冬天会长冻疮手上 脚上 耳朵上 长冻疮的程度： .9. 肝功能：是 否有眼袋/黑眼圈情况：程度： . 是 否有赖床的习惯 脸色：蜡黄 暗黑 或其它 眼睛是 否迎风流泪 晚上是 否腿抽筋，如果有，其的程度或时间怎样： . 眼白：浑浊 偏黄 偏蓝色 正常 眼睛下方是 否有肝斑, 眼睛是 否经常干涩、酸胀 指甲：不平整 有竖条纹 有凹陷下去的小坑 夏天是 否经常长红疹或者痱子, 如果有，其程度： . 嘴巴是 否经常长溃疡, 溃疡是 否很难康复. 10. 肾功能：头发：开叉很厉害 每天大量掉头发 头皮屑很多 经常很油腻是 否有腰酸背痛的现象, 肩颈是 否常感觉紧绷、酸胀 11. 服药记录：最近几年是 否吃过大量的药物, 是 否否有严重的 疾病，如果有，为 . 12. 舌头： 边缘是 否有齿轮形状（寒热体质） 颜色：暗红 偏白 鲜红 13. 脾脏功能：嘴唇颜色：发暗发紫发黑 舌苔颜色：白黄 舌头：很厚的苔白 舌头上之间开裂 呈现不规则的地图舌14. 工作性质： 工作压力是 否很大15. 体形体态：偏瘦 偏胖 比较匀称16. 是 否有白发，长在（心肝肾）：头顶 耳朵上方 后脑勺位置17. 是 否在情绪激动或者压力很大，是 否有大量运动的时候有过心跳加速或者心跳突然很重的感觉，是 否有在密闭的空调房里是否有头晕头胀的感觉（心）。18. 日常饮食结构：主食 （精米精面还是杂粮，抑或没有主食），果蔬 （每日的蔬菜和水果量是多少？）饮水量 饮的是温水 还是凉水？ 19. 作息习惯：作息情况：作息时间（睡觉和起床的时间） .20. 个人精力感觉：是 否否常感觉很累,如果有，其程度： .21. 是 否补充过常量营养素和微量营养素，有的话为（产品名）： .22. 是 否是腹式呼吸，呼吸方式 . 呼吸的长度 . 23. 大笑或者咳嗽会是 否遗尿现象 24. 是 否蹲下起来会头晕眼发黑（低血压、低血糖）25. 关节：下雨或者降温前会关节不舒服 怕寒吹风扇或者空调就关节酸痛 或者肩颈麻木？（湿寒体质）手指：是 无半月形 有几个手指有. 多大？ （湿寒体质）26. 尿