全身麻醉诱导期的用药选择

精品文档 1欢迎下载 全身麻醉诱导期的用药选择 院校 内蒙古包头医学院 专业 临床医学 年级 2011 级 作者 霍 培 源 精品文档 2欢迎下载 内容摘要 利用静脉麻醉来实施麻醉诱导时必须应注意到静脉麻醉本身的一些特点 目的 首先应强调个体化原则 证明药物的选择和剂量应根据病人的具体 情况调整 方法 根据临床实践中的病例 举例说明并设立对照组与实验组以验证麻 醉诱导与体重 年龄 循环状况 术前用药等的重要关系 结论 根据病人情况进行麻醉诱导 麻醉诱导期应力求病人生命体征平稳 关键词 麻醉诱导期 个体化原则 精品文档 3欢迎下载 前言 本篇论文主要阐述麻醉诱导期应当注意个体化原则 首先麻醉药品选用芬太尼 丙泊 酚 依托咪酯 维库溴铵 氟哌利多 咪达唑仑等常用药品 麻醉效果必须达到镇静 镇 痛 肌肉松弛 不利神经反射消失 以满足手术需求 列举麻醉药品的药理作用 药物代谢动力学与适应症 芬太尼 1 药理作用 本品为人工合成的强效麻醉性镇痛药 镇痛作用机制与吗啡相似 为阿 片受体激动剂 作用强度为吗啡的 60 80 倍 与吗啡和哌替啶相比 本品作用迅速 维持 时间短 不释放组胺 对心血管功能影响小 能抑制气管插管时的应激反应 2 药物代谢动力学 口服经胃肠道吸收 但临床一般采用注射给药 静脉注射 1 分钟 即起效 4 分钟达高峰 维持 30 60 分钟 肌内注射时约 7 8 分钟发生镇痛作用 可维 持 1 2 小时 肌内注射生物利用度 67 蛋白结合率 80 消除 T1 2 约 3 7 小时 本品主 要在肝脏代谢 代谢产物与约 10 的原形药由肾脏排出 3 适应症 本品为强效镇痛药 适用于麻醉前 中 后的镇静与镇痛 是目前复合全 麻中常用的药物 用于麻醉前给药及诱导麻醉 并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各 种手术 与氟哌利多 Droperidol 2 5mg 和本品 0 05mg 的混合液 麻醉前给药 能使病人 安静 对外界环境漠不关心 但仍能合作 用于手术前 后及术中等各种剧烈疼痛 丙泊酚 1 药理作用 起效快 作用时间短 以 2 5mg kg 静脉注射时 起效时间为 30 60 秒 维持时间约 10 分钟左右 苏醒迅速 能抑制咽喉反射 有利于插管 很少发生喉痉挛 对 循环系统有抑制作用 该品作全麻诱导时 可引起血压下降 心肌血液灌注及氧耗量下降 外周血管阻力降低 心率无明显变化 丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应 表现为潮气量 减少 清醒状态时可使呼吸频率增加 静脉注射常发生呼吸暂停 对支气管平滑肌无明显 影响 丙泊酚能降低颅内压及眼压 减少脑耗氧量和脑血流量 镇痛作用很微弱 2 药物代谢动力学 该品是一种起效迅速 约 30 秒 短效的全身麻醉药 通常是 在麻醉中迅速复苏 主要通过肝脏代谢 形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物 该结 合物从尿中排泄 3 适应症 适用于麻醉诱导和静脉全身麻醉的维持 也可用于加强监护病人接受机械 通气时的镇静 及无痛人工流产手术等 依托咪酯 1 药理作用 1 心血管系统 依托咪酯对心血管功能影响轻微 在临床常规剂量下 心脏病患者和 普通患者的心率 平均动脉压 平均肺动脉压 肺毛细血管楔压 中心静脉压 心脏每搏 量 心脏指数 肺血管阻力及外周血管阻力几乎无变化 依托咪酯的血液动力学稳定性与 其不影响压力感受器功能 不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩力有关 2 中枢神经系统 依托咪酯具有中枢镇静催眠和遗忘作用 无镇痛和肌松作用 依托 咪酯的药理作用主要与 GABAA 受体有关 催眠作用与 GABAA 受体的 2 3 亚基的关系大 于 1 亚基 GABAA 受体拮抗剂可拮抗其作用 依托咪酯麻醉维持所需血浆药物浓度约为 300 500ng ml 1 镇静时为 150 300ng ml 1 血浆药物浓度降至约 150 250ng ml 1 时即 可苏醒 单次静脉注射 0 2 0 3mg kg 1 依托咪酯在不影响平均动脉压的情况下 脑血流减 少 34 但脑氧代谢率 CMRO2 降低 45 因此 脑氧供需比明显增加 此外 依托咪酯 可使颅内压随剂量的增加而显著下降 因而依托咪酯对保持脑灌注压有益 由于依托咪酯 能降低脑氧代谢率和颅内压 因而具有一定的脑保护作用 精品文档 4欢迎下载 3 呼吸系统 依托咪酯对呼吸系统影响较小 包括自主呼吸 通气量和气道反应性 因此 欲保持自主呼吸时应用依托咪酯具有较明显的优越性 即使给气道高反应性的患者 应用依托咪酯也未观察到组胺释放现象 2 药物代谢动力学 1 分布与结合 依托咪酯静脉注射后 很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官 其次 是肌肉 脂肪组织等摄取较慢的组织和器官 其分布符合三室开放模型 图 1 依托咪 酯的初始分布半衰期为 2 7 min 再分布半衰期为 29min 消除半衰期为 2 9 5 3h 单次 静脉注射的依托咪酯的起效时间与初始分布半衰期相关 通常 30 60s 内起效 依托咪酯的 稳态分布容积为 2 2 4 5L kg 1 76 5 的依托咪酯与血浆蛋白 主要是白蛋白 结合 0 3mg kg 单次注射依托咪酯时血浆清除的时程变化 2 代谢与排泄 依托咪酯在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性 其主要代谢 产物为羧酸 只有 2 的药物以原形排出 其余以代谢产物形式从肾脏 85 和胆汁 13 排出 其肝脏清除率很高 达 18 25ml kg min 肝脏摄取率为 0 5 0 9 3 适应症 静脉全麻诱导药或麻醉辅助药 维库溴铵 1 药理作用 与去极化神经肌肉阻断药 如琥珀酰胆碱不同 本品不引起肌纤维成 束颤动 静脉注射 0 08 0 1mg kg1 分钟内显效 3 5 分钟达高峰 维持时间 30 90 分 钟 肌松效能较氯化筒箭毒碱强 3 倍 无阻断迷走神经作用 由于维库溴铵不引起心率增 快 故适用于心肌缺血及心脏病人 但应用兴奋迷走神经药及 受体阻断剂容易产生心动 过缓 本品组胺释放作用弱 也有支气管痉挛及过敏反应 但很少见 2 药物代谢动力学 静脉注射后体内迅速分布 主要分布于细胞外液 T1 2a 分布 半衰期 大约 2 分钟 主要经肝脏代谢为 3 羟基衍生物约 5 保留部分活性 约为原形药 物的 50 药物原形和代谢物主要由胆汁排泄 大约 40 80 以单季铵形式经胆汁排泄 15 30 经肾排泄 T1 2a 消除半衰期 约 30 80 分钟 肾功能衰竭时可通过肝脏消除 来代偿 心血管疾病 高龄 水肿等导致分布容量增加 均可延长起效时间 3 适应症 主要作为全麻辅助用药 用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛 氟哌利多 1 药理作用 属丁酰苯类抗精神病药 抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体 并 可促进脑内多巴胺的转化有关 有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用 阻断锥体外系多 巴胺的作用较强 镇吐作用亦较强 但镇静 阻断 肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱 2 药物代谢动力学 口服吸收快 血浆蛋白结合率约 92 生物利用度为 40 70 口服 3 6 小时血药浓度达峰值 半衰期 t1 2 为 21 小时 经肝脏代谢 单剂口服约 40 在 5 日内随尿排出 其中 1 为原形药物 活性代谢物为还原氟哌啶醇 大约 15 由胆汁排 出 其余由肾排出 3 适应症 用于治疗精神分裂症的急性精神运动性兴奋躁狂状态 与镇痛药芬太尼 一起静脉注射 可使病人产生一种特殊麻醉状态 用于外科麻醉 某些小手术 烧伤大面 积 换药 各种内窥镜检查及造影等 具有较好的抗精神紧张 镇吐 抗休克等作用 咪达唑仑 1 药理作用 咪达唑仑是一种作用时间相对较短的苯二氮 艹卓 类中枢神经抑制 剂 它的中枢神经作用依赖于给药剂量 途径以及是否与其他药物合并应用 咪达唑仑有 抗焦虑 催眠 抗惊厥 肌松弛和近事遗忘的作用 2 药物代谢动力学 口服吸收迅速完全 达峰时间为 30 分钟 半衰期为 1 5 2 5 小时 生物利用度在 90 以上 血浆蛋白结合率为 96 口服后 60 代谢物由肾脏排泄 40 经 精品文档 5欢迎下载 肝脏代谢 给药 7 小时后体内无残留作用 3 适应症 麻醉前给药 全麻醉诱导和维持 椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药 诊 断或治疗性操作 如心血管造影 心律转复 支气管镜检查 消化道内镜检查等 时病人 镇静 ICU 病人镇静 临床实践中病例分析与比较 病例 1 患者男性 42 岁 体重 65kg 以 体检发现胆结石 1 周 入院 既往身体健康 无高血压病 糖尿病病史 无手术史外伤史 无药物食物过敏史 无家族遗传病史 体格 检查 呼吸 19 次 分 血压 116 72mmHg 体温 36 2 口唇红润无发绀 巩膜无黄染 颈 静脉无怒张 心音有力 心律齐 未闻及杂音 心率 76 次 分 两肺呼吸音清 腹平软 墨菲氏征 周围血管征 实验室检查 血常规 尿常规 肝功肾功 电解质 血 糖血脂 心电图 胸正位片均无异常 腹部彩超 胆结石 1 3cm 大小 入院诊断 胆结石 当天施行 腹腔镜胆囊切除术 术前未给予任何药品 拟行 全身麻醉 患者进入手 术室后检测生命体征 心律 86 次 分 呼吸 22 次 分 血压 143 82mmHg 体温 36 3 细 心劝导待患者消除紧张情绪后 心律 72 次 分 呼吸 20 次 分 血压 121 37mmHg 体温 36 3 给予氟芬合剂 2ml 入小壶静脉滴注 4 分钟后患者安静入睡 生命体征无明显变 化 唤醒能正配合制定动作 后给予芬太尼 0 1mg 4 分钟后先后静推维库溴铵 6mg 丙泊 酚 130mg 近 1 分钟后患者呼吸停止 4 分钟后全身肌肉松弛 心律 82 次 分 呼吸 20 次 分 血压 92 57mmHg 置入气管导管顺利 无喉痉挛 咳嗽等应激反应 此时测血压 110 73mmHg 心律 84 次 分 此时距静推维库溴铵 丙泊酚已有 6 7 分钟 预充氧时间 4 分半 病例 2 患者男性 78 岁 体重 63kg 以 突发上腹部刀割样剧痛 16 小时伴恶心 呕 吐 入院 既往身体健康 无高血压病 糖尿病病史 无手术史外伤史 无药物食物过敏 史 无家族遗传病史 吸烟 40 余年 每日吸烟 20 30 根 体格检查 呼吸 24 次 分 血压 140 60mmHg 体温 27 6 患者烦躁不安 四肢湿冷 伴大汗 口唇红润无发绀 巩膜无 黄染 颈静脉无怒张 心音有力 心律齐 未闻及杂音 心率 104 次 分 两肺底可闻及湿 罗音 板状腹 墨菲氏征 周围血管征 实验室检查 血常规提示急性感染期 电解质 血钾 3 3mmol L 心电图 心肌缺血 胸正位片 慢性支气管炎 腹平片 膈下 游离气体 心脏彩超 每搏量 56ml 尿常规 肝功肾功 血糖血脂 均无异常 入院诊断 上消化道穿孔 当天拟行 腹腔镜下上消化道穿孔修补术 术前未给予任何药品 拟行 全身麻醉 急诊入手术室 患者诉腹部疼痛难忍 测生命体征 心律 109 次 分 呼吸 25 次 分 血 压 102 53mmHg 体温 38 0 开放静脉通路 快速诱导 给予地塞米松 10mg 入小壶静滴 咪达唑仑 2mg 入小壶静滴 芬太尼 0 1mg 入小壶 静脉推注维库溴铵 6mg 丙泊酚 120mg 后 患者呼吸停止 置入气管导管 测血压 73 43mmHg 心率 112 次 分 遂以休克中期进 行抢救治疗 给予静滴多巴胺 并留置尿管 补液纠正电解质紊乱治疗后 测心律 84 次 分 血压 123 68mmHg 病例 3 患者男性 70 岁 体重 60kg 以 右上腹部胀痛 17 小时伴发热 恶心 呕吐 入院 既往身体健康 无高血压病 糖尿病病史 无手术史外伤史 无药物食物过敏史 无家族遗传病史 体格检查 呼吸 19 次 分 血压 134 80mmHg 体温 38 2 口唇红润无 发绀 巩膜无黄染 颈静脉无怒张 心音有力 心律齐 未闻及杂音 心率 86 次 分 两 肺呼吸音清 右上腹压痛阳性 墨菲氏征 肠鸣音 3 次 分 周围血管征 实验 室检查 尿常规 肝功肾功 电解质 血糖血脂 均无异常 血常规 白细胞 15 109 L 腹部彩超 胆囊大小长 13cm 宽 6 5cm 胆囊壁增厚 胆结石 2 4cm 大小 心电 精品文档 6欢迎下载 图 心肌缺血 血钾 3 5mmol L 胸正位片 慢性阻塞性肺气肿 入院诊断 急性胆囊炎 伴胆结石 急诊手术室行 腹腔镜胆囊切除术 术前未给予任何药品 拟行 全身麻醉 患者 进入手术室后检测生命体征 心律 80 次 分 呼吸 20 次 分 血压 130 80mmHg 体温 38 3 给予咪达唑仑 1 5mg 约 4 分钟后患者入睡 给予芬太尼 0 1mg 入小壶静滴 地 塞米松 10mg 入小壶静滴 分三次每次静推维库溴铵 2mg 依托咪酯 4mg 行麻醉诱导 预充 氧后 置入气管导管 测血压 114 70mmHg 心率 86 次 分 分析 病例 1 与病例 2 比较 病例 1 患者为成年男性 无基础疾病 麻醉诱导后生命体征 无较大波动 病例 2 为老年男性 患有慢性支气管炎 并有长期吸烟等危险因素 心脏功 能欠佳 麻醉诱导后生命体征波动较大 易引起心脑等重要脏器的供血不足 危险性大 病例 2 与病例 3 比较 两者同为老年男性 身体素质无明显差别 病例 3 施行慢速 诱导 并使用对心脏循环影响轻微的依托咪酯 麻醉诱导后生命体征无明显波动 结论 静脉麻醉来实施麻醉诱导时必须应注意患者体重 年龄 循环状况 术前用药 以 免造成患