诊疗项目培训材料.doc

烟台市诊疗项目及服务设施目录培训讲义为进一步规范基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施管理，保障参保人员基本医疗需求，根据国家、省有关精神，结合我市实际情况，制定了烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录（以下简称诊疗目录），现就诊疗目录有关具体实施情况归纳如下，望大家认真总结整理，确保数据库过渡期间运行平稳和准确。一、基本情况（一）诊疗目录的内容，是根据物价部门公布的有关文件，并结合烟台市各级医院的实际应用情况进行的修订。本次修订后共列入6177个项目，其中诊疗项目及服务设施5633项，医用一次性材料544项。（二）诊疗目录后说明部分是对诊疗目录实施过程中具体问题的补充说明，与诊疗目录具有同等效力。 （三）本诊疗目录分为五大类，包括：综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类、医用一次性材料类。医用一次性材料类是在广泛征集定点医疗机构上报材料使用情况的基础上进行的修订，准入范围按照物价部门发文公布的为准。 （四）诊疗目录内容包括七个项目：医保编码、项目名称、计价单位、参考价格、进统筹前自付比例、最高限价、备注。 （五）“医保编码”是根据物价部门发布的文件，结合医疗保险实际需要而设定，编码为七级序列。对于物价部门文件中六级编码已使用 “a、b、c”的，沿用其编码；对五级编码项目文件说明部分中可单独列项的，单独列项，五级编码后加“x、y、z”等作为六级编码。 （六）“计价单位”和“参考价格”是根据物价部门相关文件而确定。本诊疗目录中的参考价格，仅作为参保人员医疗费用审核报销的参考依据，不作为定点医疗机构的收费依据。 （七）“进统筹前自付比例”是指使用部分诊疗项目及服务设施、医用一次性材料时，先由参保患者自付规定比例的费用后，再按基本医疗保险的有关规定支付。自付比例以（烟劳社发200091号）文件而确定。 （八）诊疗目录中对38项诊疗项目及330项一次性材料进行“最高限价”。最高限价的确定，以烟劳社发200091号文件为依据。最高限价将根据参保人员的基本医疗需求和医保基金的收支情况适时调整。（九）诊疗目录备注部分中另行规定的限制范围，各有关单位在结算时，应严格遵守限定范围进行支付；超出限定范围的，不予支付。二、设定情况（一）分类情况本次修订的诊疗项目共计6177项，涉及新增项目617项，与老库（六位编码）对接933项，与老库（九位编码）对接4627项。根据临床用途分为分为五大项：一是综合医疗服务类，共计181项，主要是临床医疗护理常用项目；二是医技诊疗类，共计1676项，主要是临床化验检查类项目；三是临床诊疗类，共计3611项，主要是临床治疗手术类；四是中医及民族医诊疗类，共计165项，主要是中医及民族特色的临床治疗项目；五是医用一次性材料类，共计544项，主要是结合物价部门文件规定范围内进行整理的一次性材料。以上五大类分类原则与物价部门分类原则基本相近并进行适当调整，更便于医保诊疗项目数据库的操作及维护。 （二）自付比例、限制范围确定原则：1、对原来系统数据库中已有的项目、自付比例及限制范围，原则上遵照原库进行，烟劳社发【2000】91号文为设定的重要参考。2、对部分诊疗项目自付比例及限制范围存在分歧的，以及随医疗需求发展应放开的项目，报市局研究后予以确定，如限工伤、离休、儿童的，及放开后限病理性等。3、对部分诊疗项目及材料，目前医保运行实际并不允许纳入的，暂按100%自付执行，待政策调整时再予调整，如新生儿护理、新生儿吸氧管、生育相关费用等。4、最高限价原则上以医用材料类、部分口腔类诊疗项目为主。诊疗项目类参考价格实为临床收费上限，材料类参考价仅做参考。根据以上原则，本次6176项项目中，自付比例设为0%自付的为3830项，设为5%自付的为3项，设为10%自付的为287项，设为20%自付的为678项，设为30%自付的为60项，设为100%自付的为719项；实行最高限价的为372项；限定使用范围的232项，其中限定工伤、离休等使用的为186项。 三、基本项目培训 （一）新老库对比存在的主要问题 1、现名称子目录与根目录不统一问题，如：110900005急诊观察床位费，子目录为a门、急诊简易床位费，b单纯输液床、椅。2、名称变更问题，如1102诊查费，原库名称为诊疗费；311000040体外冲击波碎石，原库名称为体外震波碎石。3、项目增加问题，如1201护理费中，增加了精神病护理、特殊疾病护理等项目。4、下级目录与根目录包含问题，如120100014一般专项护理，项目内涵中包含：口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等项目，其本意是：项目内涵中内容可分开计费，但不得收取根目录后，再收取内涵项目费用，即不得重复计费。5、计价单位变化，如钢板、钢钉，原计价单位为次，每次最高限价3000元，现改为按套及部位实行限价，根据部位不同，最高限价不同。6、项目分拆问题，如血生化、生化一、生化二，原为套费计价，现分拆为每项目计费，每个医院收费情况不同，有的医院沿用老的方法下医嘱，有的医院实行新的收费规定，按细目下医嘱收费。7、医院项目入库与本目录项目不相符问题，如人工髋关节，医院入库、计费时收费项目为：髋臼、股骨头、翻修螺钉等子项目，医保目录为：人工植入体（全髋）、人工植入体（半髋）等，并分别限价。8、部分设备使用费3317与一次性材料收费衔接问题，如331700060高频电刀、C330092001一次性高频电刀头，均允许收费，其内涵是：使用该设备时允许收取设备使用费，同时允许收取相关材料费；再如310903005纤维结肠镜检查200元/次，331700017纤维结肠镜使用费400元/次，即检查费、设备使用费分别计费。（二）诊疗项目讲解1、结合物价部门文件正文、说明部分，参照材料二。2、结合物价部门文件附件项目内涵、说明部分，参照材料3。3、部分项目分类讲解，参照电子版。（三）一次性材料1、严格按物价收费文件进行收费。2、按物价许可范围纳入医保统筹范围，参照材料三。3、部分项目名称笼统，不予纳入，如无痛拔牙耗材。4、参考价设定问题，依据上报材料进行计算后设定。四、数据库操作对比原数据库，发现原数据库诊疗项目混乱，考虑废除原数据库，建立完整的更便于操作的新数据库。具体做法是：1、将目前整理的新数据与原库数据进行对比，将能对接六位编码的对接六位编码，不能对接六位编码的，对接九位编码，做好数据接口，以使实行新库后，保证新老库之间连续性。 2、对原数据库数据无法对接的，直接入新库执行。 3、设立时间点，将原库数据全