开远市人民医院抗菌药物临床应用管理办法.doc

开远市人民医院抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）一、指导思想。医院历来十分重视抗菌药物应用监管，近年来，卫生部采取了一系列措施推进抗菌药物临床合理应用。一是先后下发了医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等一系列规章和规范性文件，对医疗机构药事管理和临床合理用药做出了明确规定。二是组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强药物临床应用的监测和评估。三是在2005年以来的“医院管理年”活动以及2009年以来的“医疗质量万里行”活动中，加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度，促进合理用药各项政策的落实。四是对全国2万余名基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训。医院通过健全规章制度，推行三线药品管理，推行基本用药制度，加强宣传教育等多种措施促进抗菌药物合理应用，近5年来，住院患者抗菌药物使用率和抗菌药物联合使用率日趋合理，抗菌药物临床不合理应用情况得到有效遏制。但是由于部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提高；部分药品生产经营企业营销行为不规范，用“回扣”或“开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见等诸多因素，改变我院抗菌素药物使用有待规范。按照卫生部及省卫生厅的要求，为切实规范和加强抗菌药物规范管理，从本质上进一步规范医疗用药形为， ，就抗菌药物临床不合理应用问题进行继续整治，研究建立抗菌药物临床应用管理办法。二、成立医院药事管理委员会（调整）为了加强医院药品采供管理及临床规范用药，在医院原有的药事管理委员会委员基础上作医院新的药事管理委员会委员调整。主任：康华，医院院长副主任：李夏煌，业务副院长副主任：罗曙光，常务副院长副主任：杨爱平，药剂科主任委 员：杨曹明 陈启莲 杨立新 段义林 李丽华 孔祥昆韩 维 李艳华 卢 静 张雪松 周勤仙 张雪琴 杨胜起马红峰 邹承霖 曾 楠 杨凯程 李 春 池 露 周红敏三、抗菌药物应用管理领导小组。为了达到全院上下一心，严格控制抗菌素的应用，对抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作特成立领导小组。组长：康华，院长。职责：全院统筹，全盘指挥，定期对实施过程进行指导和监督。副组长：李夏煌，业务副院长。职责：负责具体实施过程，作好各职能部门和科室的具体工作安排。成员：杨凯程、卢丽萍、程春、 胡永兰、周华伟、张学琴、林海春、刘格卉、杨爱平、李春及其他各临床科室主任护士长。职责：根据计划作好动员、宣传、培训，培训结束后按要求严格执行和监 督。四、抗菌素应用监督小组。 组长：杨凯程 职责：每月定期组织好各科室抗菌素应用统计及处方点评工作，并作好奖惩工作。 副组长：刘格卉、李春 职责：定期检查和监督各科室应用抗菌素情况。 成员：程春、卢丽萍、张雪琴、胡永兰、周华伟、姜贵方、白玫、王富国、祝娟、王红莲、池露、管学花、李孟君。职责：定期对各科室使用抗生素进行检查和监督，针对不同科室进行指导。五、具体实施办法。（一）摸底调查医院使用抗生素情况。根据卫生部的要求，规范进药渠道和限制药品的引入。由药剂科统计每月各科使用抗生素的情况，每个医生使用抗生素的情况，每个月使用抗生素量最多的前5个药品品种，每个月用抗生素最多的前5名科室和前10名医生，摸清情况，解决实际问题。（二）制定医院抗菌药物管理办法。进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，业务副院长是抗菌药物使用监督责任人，科主任是科室使用抗菌药物第一责任人，科主任要指导和监督好科室合理使用抗菌药物。根据卫生部抗菌药物分级管理办法，明确医院里面职能部门对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。（三）进一步完善抗菌药物临床应用技术规范。结合抗菌药物临床应用管理规范，制定国家抗微生物指南、中国国家处方集（儿童药卷）、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。（四）进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统，科室加大各种细菌培养，作为使用抗生素的依据，使用抗生素时细菌培养率达90%以上。控感办加大对临床使用抗菌药病例进行药敏或细菌培训检测的监督。进一步完善药剂科临床药师培训，临床药师参与科室查房，监督科室开具的抗菌药物处方的合理性。（五）开展全国抗菌药物合理使用相关培训。通过远程教育培训，外请专家专题讲座，全院培训会议、院周会、科主任会议上大量宣传，培训。使全院各级管理都重视抗生素的使用，提高医院微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。（六）加大监督检查力度。在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，成立医院抗菌素督查组执行督查，并通过进一步加大对科室和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，党员起带头表率作用，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步在医院内探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制 六、抗菌素分级管理。 （一）第一级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等。（根据卫生行政部新的规定在作调整）。（二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。如：第二、三代头孢菌的口服或注射剂等；（根据卫生行政部新的规定在作调整）。（三）第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。（根据卫生行政部新的规定在作调整）。七、合理应用抗菌素的原则。1、 一定要有严格的用药指征。病毒感染或非细菌性发热，应视为抗生素使用的禁忌症。2、 如能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗生素。3.、用药量要足，还要保障坚持按疗程用药，“蜻蜒点水”式地用药对治疗不利。但如系老年人、儿童、孕妇、体弱消瘦和肝、肾功能不好者，则抗生素的剂量和用药时间要酌减。4、根据需要，必要时可联合用药。联合用药的指征是：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗生素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效。联合用药的品种不宜过多，一般以两种为宜。用药选择必须是没有拮抗作用(即药物的疗效互相抵消)，而有协同或相加作用(指两种抗生素应用所产生的治疗效果，大于或等于两药单用的治疗效果之和)。5、 如使用某种抗生素疗效不好时，要考虑是否用量不足、用药时间短、给药途径不当、全身免疫功能差等因素，如与此有关，只要对这些原因予以调整和改善，疗效就会提高，不要频繁更换药物，造成用药混乱现象，这对患者有害无益。6、 使用抗菌素“试验治疗”要慎重。对原因不明的长期发热实在诊断不清时，“试验治疗”虽不失为权宜之计，但不能滥用，特别是不宜过早使用。因为“试验治疗有很大的盲目性，即使发热得到暂时控制，也不能证实其疗效，如用药并非适应症，则后患无穷。7、 不要随意把抗菌素作为预防感染用药使用。8、 皮肤、粘膜疾病，要尽量避免局部外用抗生素，特别是青霉素G绝对不能用，以免发生过敏反应。八、合理应用抗菌素的奖惩制度。抗菌素应用领导小组和抗菌素应用监督小组要定期对临床各科室应用抗菌素进行指导，药剂科每月统计好每个医生、每个科室及全院使用抗菌素的情况，未按时统计相关数据停发当月奖金。对应用抗菌素最好的科室和个人进行每月奖励；对应用抗素菌不合理的科室要限期整改，一年内两次出现应用抗菌素不合理的科室奖金系数下降20%，科主任年终奖全部扣留；医生一年内出现两次不合理应用抗菌素，院内取消处方权三个月；一年内不合理应用抗菌素超过3次，报卫生局给予停止执业一年以上的行政处分；被上级主管部门查出者接受相应部门的处罚。九、具体实施步骤。（一）五月中旬，由领导小组长院长作总结动员大会。（二）五月中旬，全院作好宣传工作，以板报，医院院报各种宣传方式宣传。（三）五月下旬，全院作好合理应用抗生素的培训工作。（四）六月开始