超急性期个体化抗血小板治疗策略

缺血性卒中超急性期个体化抗血小板治疗策略 目录 阿司匹林是缺血性卒中急性期 AIS 抗血小板治疗的基石超急性期氯吡格雷 阿司匹林双抗治疗抗栓治疗风险防范及管理策略 目录 阿司匹林是缺血性卒中急性期 AIS 抗血小板治疗的基石超早期氯吡格雷 阿司匹林双抗治疗抗栓治疗出血风险管理策略 急性缺血性卒中 AIS 是最常见的卒中类型 4 急性缺血性卒中 AIS 是最常见的卒中类型 占全部脑卒中的60 80 卒中急性期的时间划分尚不统一 一般指发病后2周内超急性期一般是指卒中发作后24h TIA发作后48小时 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中国临床医生 2011 39 3 67 73 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断 早期治疗 早期康复和早期预防再发 中国临床医生 2011 39 3 67 73 急性缺血性卒中 AIS 早期治疗手段中 静脉溶栓仍然是首先要考虑的超早期治疗策略 对于缺血性卒中发病3h内 A 和3 4 5h B 的患者 应根据适应症严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南1 2013年美国ASA AHA急性缺血性卒中早期治疗的指南2 中国临床医生 2011 39 3 67 73Stroke 2013Mar 44 3 870 947 对于不符合溶栓指征且无禁忌症的急性缺血性卒中患者 应及时给予抗血小板治疗 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南1 2013年美国ASA AHA急性缺血性卒中早期治疗的指南2 中国临床医生 2011 39 3 67 73Stroke 2013Mar 44 3 870 947 国内外指南同时指出 IST研究和CAST研究奠定了阿司匹林在AIS抗血小板治疗中的基石地位 28 P 0 05 14天卒中再发风险 9 P 0 05 14天死亡或非致死性卒中再发风险 发生率 发生率 14 P 0 04 14天卒中再发风险 发生率 Lancet199 349 1569 81 2 Lancet 1997 349 1641 49 IST研究 N 19 436 CAST研究 N 21 106 IST研究 缺血性卒中发病后48h内服用阿司匹林 300mg d 或安慰剂 观察14天 CAST研究 缺血性卒中发病后48小时内开始服用阿司匹林 160mg d 或安慰剂 并维持至少4周 基于两大研究结果 国内外指南推荐AIS应使用阿司匹林抗血小板治疗 1 Stroke 2013Mar 44 3 870 9472 中国临床医生 2011 39 3 67 73 中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142 美国AHA ASA急性缺血性脑卒中早期治疗指南20131 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物 对于大多数患者应在卒中24 48h内给予阿司匹林 起始剂量325mg AIS 缺血性卒中急性期 9 目录 阿司匹林是缺血性卒中急性期 AIS 抗血小板治疗的基石超早期氯吡格雷 阿司匹林双抗治疗抗栓治疗出血风险管理策略 2014年AHA ASA二级预防指南 首次对卒中 TIA急性期抗血小板治疗进行推荐 体现对全程二级预防的重视 急性期 长期 早期治疗指南5 6 7 8 二级预防指南1 2 3 缺血性卒中 TIA患者 急性期 长期 2014年二级预防指南4 缺血性卒中 TIA患者 首次在一部指南中同时给出对卒中 TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议 Stroke 2006 37 577 617 2 Stroke 2008 39 1647 1652 3 Stroke 2011 42 227 276 4 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 000245 Stroke 2003 34 1056 1083 6 Stroke 2005 36 916 921 7 Stroke 2007 38 1655 1711 8 Stroke 2013Mar 44 3 870 947 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中 IS 人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中 IS 人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 2014年AHA ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新 急性期轻型卒中 TIA患者 合并重度颅内动脉狭窄 ICAS 的卒中患者 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 00024 轻型缺血性卒中 TIA患者在发病24h内即可启动阿司匹林 氯吡格雷双联抗血小板治疗 并持续90天 b类 B级 AHA ASA指南对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁 2014二级预防指南5 Stroke 2003 34 1056 1083 2 Stroke 2005 36 916 921 3 Stroke 2007 38 1655 1711 4 Stroke 2013Mar 44 3 870 9475 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 00024 指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐 MATCH研究1 SPS3研究4 FASTER研究3 CHANCE研究5 Lancet2004 364 331 337 2 JAmCollCardiol2007 49 1982 8 3 LancetNeurol2007 6 961 969 4 NEnglJMed2012 367 817 25 5 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 2007 2004 2012 2013 CHARISMA研究2 长期二级预防研究 急性期研究 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南引用的双抗临床研究 FASTER和CHANCE研究为高危TIA和轻型卒中患者早期使用双抗治疗提供了证据 入选标准 给药方案 发病24h内的TIA 轻型卒中患者 发病24h内的高危TIA 轻型卒中患者 双抗组 氯吡格雷 起始负荷剂量300mg 之后75mg 阿司匹林90天单用阿司匹林组 FASTER研究 CHANCE研究 双抗组 Day1 氯吡格雷负荷剂量300mg 阿司匹林75 300mgDay2 21 氯吡格雷75mg 阿司匹林75mgDay22 90 氯吡格雷75mg单用阿司匹林组 首日75 300mg 随后75mg FASTER研究 TIA 轻型卒中患者发生卒中24h内接受氯吡格雷 阿司匹林治疗有降低卒中再发风险的趋势 3 8 90天卒中再发风险 一项共纳入392例TIA 轻型卒中患者的随机对照 多因素分析研究 在患者卒中发生24h内分别给予氯吡格雷 起始负荷剂量300mg 之后75mg 阿司匹林或单用阿司匹林 给予辛伐他汀或安慰剂 随访90天 LancetNeurol2007 6 961 969 P 0 19 FASTER研究 TIA 轻型卒中患者发生卒中24h内接受氯吡格雷 阿司匹林治疗并未增加颅内出血风险 LancetNeurol2007 6 961 969 FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止 但提示对于轻型卒中 TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益 且出血风险不高 CHANCE研究 对高危TIA 轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗 较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 主要终点 3个月新发卒中 缺血性 出血性 风险氯吡格雷 阿司匹林vs 阿司匹林 32 无卒中复发生存率 95 85 0 90 100 HR 0 68 95 CI 0 57 0 81 P 0 001 32 0 30 60 90 单位 天 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 一项大规模针对TIA 轻型卒中患者的多中心 随机 双盲 双模拟 安慰剂对照临床研究 纳入人群为发病在24小时之内的高危TIA患者 ABCD2 4 和轻型卒中患者 NIHSS 3 发病后在24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林组的给药方案是首日75 300mg Day2 90阿司匹林75mg 阿司匹林 氯吡格雷组 首日阿司匹林75 300mg 氯吡格雷300mg Day2 21给予阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg Day22 90给予氯吡格雷75mg 次要终点 对高危TIA 轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗 较阿司匹林单药显著降低3个月新发血管事件31 NEnglJMed 2013 369 1 11 9 新发临床血管事件 缺血性卒中 出血性卒中 心梗或血管性死亡 主要终点 3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷 阿司匹林vs 阿司匹林 32 无新发血管事件生存率 95 85 0 90 100 31 0 30 60 90 单位 天 HR 0 69 95 CI0 58 0 82 P 0 001 31 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 CHANCE研究 TIA 轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷 阿司匹林并未增加出血风险 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 GUSTO定义的出血 2014年美国AHA ASA卒中 TIA二级预防指南推荐 b级推荐 B级证据 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 00024 氯吡格雷 阿司匹林双抗二级预防用于 人群 轻型卒中 缺血性 TIA患者起始用药时间 发病24h内即可启动持续用药时间 90天 23 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识2014 推荐意见 具有高卒中复发风险 ABCD2评分 4分 的急性非心源性TIA 根据24h时间定义 或轻型卒中 NIHSS评分 3分 急性期患者 起病24h内 应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 氯吡格雷首日负荷量300mg 随后氯吡格雷单药治疗 75mg d 总疗程为90d 此后 氯吡格雷 阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药 I类 A级证据 中华医学杂志 2014 94 27 2092 6 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 SAMMPRIS研究设计为颅内主要动脉重度狭窄的sICAS使用双抗治疗提供证据 26 入组患者 发病30天内的非致残性缺血性卒中且存在颅内大动脉严重狭窄70 99 的患者 积极药物治疗 支架置入术 N 224 两组的药物治疗和生活方式干预相同 包括 阿司匹林325mg d 氯吡格雷75mg d治疗90天 之后阿司匹林单药治疗血压SBP 140mmHg 130mmHgifdiabetics LDL C 1 81mmol L生活方式干预 控制血糖 非HDL 吸烟 超重和运动不足 预期随访1 3年 平均32 4个月 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 积极药物治疗 N 227 SAMMPRIS初期研究结果 积极药物治疗组vs 支架植入组 30天 1年主要终点事件发生率显著降低 主要终点事件的Kaplan Meier曲线 支架植入组 积极药物治疗组 随访时间 月 主要终点事件 卒中 死亡 累积发生率 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 SAMMPRIS长期研究结果 积极药物治疗组vs 支架植入组 3年主要终点事件发生率也显著降低 主要终点事件的发生率 主要终点事件 卒中 死亡 累积发生率 支架植入组 积极药物治疗组 随访时间 月 Lancet2014 383 333 41 主要终点事件为任何卒中复发事件 包括缺血性卒中和颅内出血 SAMMPRIS研究 积极药物治疗组vs 支架植入组 出血风险显著更低 P 0 009 P 0 04 P 0 001 事件发生率 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003Lancet2014 383 333 41 鉴于SAMMPRIS研究结果 2014年美国AHA ASA卒中 TIA二级预防指南最新推荐 颅内主要动脉重度狭窄 70 99 所致近期缺血性卒中 TIA患者 30天内 建议氯吡格雷75mg d和阿司匹林双联抗血小板治疗90天 b B Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 00024 30 中国研究证实对于sICAS重度狭窄患者血管内治疗 PTAS 与药物治疗终点事件发生率相当 终点事件发生率 一项随机 对照 前瞻性 单中心的临床试验 总计纳入70例症状性大脑中动脉狭窄 70 的患者 随访1年 旨在比较PTAS n 36 与药物治疗 n 34 的疗效及安全性 药物治疗组用药方案为阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷3个月 PTAS组患者术前接受阿司匹林300mg d 氯吡格雷75mg d治疗3天 术后阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d 氯吡格雷3个月 Stroke 2012 43 3284 3290 PTAS治疗症状性大脑中动脉狭窄患者疗效及安全性与单纯药物治疗相当 P 0 69 P 0 85 PTAS组 药物治疗组 2013年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识中指出 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者狭窄程度 70 的患者 在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下 血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助技术手段 中华内科杂志 2013 52 3 271 275 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 CARESS和CLAIR研究为动脉源性栓塞导致卒中患者使用双抗治疗提供证据 入选标准 给药方案 近3个月内有TIA或卒中合并狭窄度 50 的颈动脉狭窄且TCD发现微栓子信号 近7天内有TIA或卒中合并狭窄度 50 的颅内大血管或颈动脉狭窄且TCD发现微栓子信号 双抗治疗组第1天 氯吡格雷首日负荷剂量300mg 阿司匹林75 160mg第2 7天 氯吡格雷75mg 阿司匹林75 160mg阿司匹林组 阿司匹林75 160mg Circulation 2005 111 17 2233 40 LancetNeurol2010 9 5 489 497 CARESS研究表明 氯吡格雷联合阿司匹林vs 阿司匹林显著减少合并颈动脉狭窄的TIA或卒中患者的微栓子数量和频率 一项随机 双盲 多中心 前瞻性对照研究 共纳入107颈动脉狭窄 50 伴微栓子阳性且同侧颈动脉在3个月内发生过TIA或卒中的患者 旨在评价氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单用阿司匹林治疗7天对微栓子的疗效 约40 的人群是在卒中 TIA发生7天内入组 微栓子数量 微栓子频率 每小时 P 0 078 P 0 011 P 0 001 P 0 001 完成治疗组 氯吡格雷 阿司匹林vs 阿司匹林 发生率降低 Circulation 2005 111 17 2233 40 CLAIR研究 氯吡格雷 阿司匹林治疗颅内外大动脉狭窄伴微栓子阳性的急性卒中 TIA患者7天 显著降低微栓子阳性率 微栓子阳性率 P 0 013 P 0 022 45 5 48 3 一项前瞻性 国际多中心 随机 平行对照 结局盲法评定的研究 入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者 有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄 并且TCD监测发现有微栓子信号 随机接受连续7天的氯吡格雷 300mg负荷量 继以75mgQd 联合阿司匹林 75 160mg 或者阿司匹林75 160mg单药治疗 LancetNeurol2010 9 5 489 497 荟萃分析 氯吡格雷联合阿司匹林治疗缺血性卒中 TIA 7天就可显著降低患者的微栓子数量 降低卒中复发风险 发生风险降低 Day2微栓子数量 Day7微栓子数量 卒中复发风险 P 0 004 P 0 002 P 0 03 CARESS和CLAIR荟萃分析 LancetNeurol2010 9 489 97 LancetNeurol2010 9 489 97 所以 对于临床上颅内外动脉狭窄合并微栓子信号阳性的患者 使用为期1周的双抗治疗会较阿司匹林单药获益更多 小结 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 入组标准 N 349 发病在6个月内的TIA或非致残性缺血性卒中 定义为改良Rankin评分 4分 或周围动脉栓塞性事件患者事件是主动脉弓源性且经食管超声心动图 TEE 证实的斑块厚度 4mm 预期生存期大于3年 R 华法林组 n 174 INR 2 3 双抗组 n 171 氯吡格雷75mg d 阿司匹林75 150mg d 一项前瞻性 随机对照 开放标签 终点评估盲法的研究 主要终点 缺血性卒中 心肌梗死 周围动脉栓塞 血管性死亡及颅内出血的复合血管事件次要终点 缺血性卒中 TIA 心肌梗死 血管性死亡 全因死亡 主要终点事件合并大出血 主要终点事件或血运重建 主要终点事件或血运重建或TIA 主要终点事件或全因死亡 平均随访3 4年 Stroke 2014 45 1248 1257 ARCH研究为主动脉弓源性卒中患者使用双抗治疗提供了一定价值的参考证据 ARCH研究主要终点 双抗组复合血管性事件发生率略低于华法林组 但未取得统计学差异 复合血管性事件发生率 P 0 2 Stroke 2014 45 1248 1257 ARCH研究次要终点 双抗组血管性死亡事件发生率显著低于华法林组 血管性死亡事件发生率 Stroke 2014 45 1248 1257 P 0 013 ARCH研究安全性终点 双抗组较华法林组略优 但无统计学差异 作者在原文结果分析中指出 对于主动脉弓源性的缺血性卒中 TIA患者 鉴于华法林显著增加的血管性死亡以及INR调整剂量的复杂性 推荐抗血小板治疗 因为长期阿司匹林 氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号 建议先给予短期双抗治疗 比如3个月 之后氯吡格雷单药长期抗血小板治疗 Stroke 2014 45 1248 1257 2014年美国AHA ASA卒中 TIA二级预防指南首次对主动脉弓源性的卒中患者进行抗血小板治疗 缺血性卒中 TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块 应予抗血小板治疗 A 新建议 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 00024 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 支架植入导致的血管损伤是支架内血栓形成的主要原因之一 支架作为血管壁的异物 可诱导血小板粘附和聚集 并激活凝血级联反应 高压球囊扩张会导致血管内膜层和中膜层的血管损伤 导致血栓形成分子入血 包括斑块组织 从而促进强力血小板聚集 同时抗血小板作用的低反应性会增加支架血栓的风险 因此 抗血小板治疗是预防支架内血栓形成的最有效办法 Circulation 2007 115 1051 1058 国内外指南均推荐PCI术后患者双抗治疗最好持续12个月 接受BMS的非ACS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月 最好持续12个月 接受DES植入的非ACS患者术后双联抗血小板治疗至少12个月接受BMS或DES植入的ACS患者术后双联抗血小板治疗至少12个月 1 Circulation2011 124 2574 2609 2 中华心血管病杂志2013 41 3 183 194 抗血小板治疗中国专家共识2013 ACCF AHA SCAIPCI指南2011 我国专家建议 对于IS患者行PTAS术后应及时给予双抗治疗 中华内科杂志 2013 52 3 271 275 PTAS术前氯吡格雷75mg d 阿司匹林100 300mg d 5 7d 持续使用至术后6 9个月改为单一抗血小板药物 如急诊PTAS应于术前氯吡格雷300mg 阿司匹林100 300mg顿服 PTAS围手术期科学用药与良好预后密切相关 但目前无指南可循 综合此前发表的一系列登记试验结果和国内多中心经验 2013年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识 建议 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 国内外指南均推荐 合并有ACS的IS患者应给予双抗治疗 美国AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南2014 对于缺血性卒中合并ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者 应联合氯吡格雷和阿司匹林进行双抗治疗 抗血小板治疗中国专家共识2013中国缺血性卒中 TIA二级预防指南2014 1 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 00024 2 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194 3 中国医学前沿杂志 电子版 2011 3 3 84 93 双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群 高危TIA 轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄 sICAS 患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入 裸支架 的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者 目前临床上对阿司匹林抵抗患者的常用处理方法 阿司匹林加量 换用氯吡格雷 然而 这些方法均缺乏强有力的循证证据 阿司匹林加量 高剂量阿司匹林会显著增加出血风险 EurHeartJ2009 30 8 900 7 P 0 009 105 低剂量阿司匹林 100mg 高剂量阿司匹林 200mg PCI CURE研究 高剂量vs 低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105 大出血发生率 一项随机 对照 双盲试验 共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者 旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性 其中低剂量组1056例 高剂量组1064例 53 而且 单用阿司匹林预防卒中复发 获益未能随阿司匹林剂量增加而增加 54 JNeurolNeurosurgPsychiatry1996 60 197 199 10项研究荟萃分析 不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比 13 9 14 三组间P NS 换用氯吡格雷 阿司匹林抵抗患者使用氯吡格雷的效应更强 2014年美国ASA AHA卒中 TIA二级预防指南指南中指出1 对于正在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者 尚无证据表明增大阿司匹林剂量能够提供额外的益处 但常会考虑换用其他抗血小板药物氯吡格雷要3 7天才能达到稳态的血药浓度2 如果阿司匹林抵抗的患者停用阿司匹林 换用氯吡格雷 就会有3 7天不能发挥抑制血小板的最大作用 1 Stroke 2014 45 00 00 DOI 10 1161 STR 000242 氯吡格雷说明书 阿司匹林 氯吡格雷 是否应阿司匹林联合氯吡格雷 那么 在准备停用阿司匹林到氯吡格雷达到稳态血药浓度这段时间 应该如何用药呢 准备停用阿司匹林 换用氯吡格雷 氯吡格雷达到稳态血药浓度 3 7天 目录 阿司匹林是缺血性卒中急性期 AIS 抗血小板治疗的基石超急性期氯吡格雷 阿司匹林双抗治疗抗栓治疗风险防范及管理策略 能否选择双抗治疗 需要权衡缺血与出血的风险 进行个体化的抗栓治疗 ThrombHaemost2010 103 1 8 抗凝治疗时如何规避出血的风险出血风险评分 HAS BLED Chest 2010Nov 138 5 1093 1002010ESC房颤指南 非溶栓治疗HT的危险因素 卒中的严重度老年第一次CT扫描存在早期缺血迹象梗死区的大小心源性卒中高血糖 糖尿病 消化道出血风险评估及管理 双抗治疗 阿司匹林的不良反应机理 抑制PGE2合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 直接毒性作用 在胃粘膜堆积 阿司匹林缓慢释放 氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用 抑制血小板生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合 氯吡格雷不良反应的机理 同时 抗血小板药物均存在消化道损伤 2001 2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例 对照病例5532例 Gut 2006 55 1731 8 UGIB 的调整后相对危险比 非ASA的NSAIDs 氯吡格雷 100mg dASA 5 3 2 8 2 7 UGIB 上消化道出血 双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险 BMJ2006 333 726 732 药物 阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 VKA 阿司匹林 双嘧达莫 OR 95 CI 调整OR 95 CI 以人口为基础的安慰剂对照试验 阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍 识别消化道出血高危人群 溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs