老年脑血管病防治.doc

老年脑血管病防治赵薛旭目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心资料，城市年发病率21910万，全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活患者600700万。脑血管病是致残率很高的疾病，约34不同程度丧失劳动力，重度致残者40。年龄和性别是不可干预因素，55岁以后每10年脑卒中的危险性增加1倍，男女之比约为1?郾11?郾51。一、脑血管病的一级预防（可干预的危险因素）（一）高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中重要危险因素。国内有研究显示：在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46。血压水平参照中国高血压防治指南2004年修订版推荐的分类标准。高血压的治疗目标主要是提高控制率，患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点放在收缩压的达标上。当血压14090mmHg时可明显减少脑卒中的发生，有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标以13080mmHg为宜。建议：见下列防治高血压非药物措施和抗高血压治疗步骤（见表和图）。（二）心脏病 心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为35。美国研究，房颤患者发生脑卒中的危险性与年龄增高呈正相关，5059岁发病率为1?郾5，8089岁增加至23?郾5。其他类型心脏病包括扩张性心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）也增加血栓栓塞性脑卒中的危险。据总体估计，缺血性脑卒中约有20是心源性栓塞。建议：（1）定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法林治疗，但必须监测国际标准化比（1NR），范围控制在2?郾03?郾0，对年龄75岁者，INR应在1?郾62?郾5为宜；或口服阿司匹林50300mgd，或其他抗血小板聚集药物；（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mgd，或其他抗血小板聚集药物。（三）糖尿病 是脑血管病的重要危险因素。是缺血性脑卒中的独立危险因素。国内曾有研究提示糖尿病可使脑卒中的患病危险增加2?郾6倍，其中缺血性脑卒中的危险比对照组增加3?郾6倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。建议：（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbAlc）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致；（2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，23月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗；（3）控制血压、体重和降低胆固醇水平。（四）血脂异常 血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。建议：（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，定期复查血脂（36个月），改变生活方式无效者采用药物治疗；（2）对既往有短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性脑卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗，甘油三脂（TG）增高者选用贝丁酸类药物治疗。（五）吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。吸烟加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白（HDL）水平。建议：戒烟，减少被动吸烟（六）饮酒 酒精通过升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量。建议：少饮酒，不酗酒。（七）颈动脉狭窄 国外一些研究发现，65岁以上人群中有710的男性和57的女性颈动脉狭窄大于50。建议：（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，应首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗；（2）对于重度颈动脉狭窄（70）的患者，在有条件的医院可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属意愿、有无其他合并症以及患者身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。（八）肥胖 国外研究超过体重20以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险明显增加。建议：（1）亚洲专家确定：亚洲人群中以体重指数（BMI kg/m2）23?郾024?郾9为超重，25为肥胖。中国体重正常BMI为18?郾523?郾9，超重BMI为24?郾027?郾9，肥胖BMI28；（2）选择健康生活方式，增加体力活动减轻体重，选择良好的饮食习惯。成年人的BMI应控制在28或腰/臀围比1，体重波动范围在10以内。（九）其他危险因素1?郾高同型半胱氨酸血症建议：叶酸与维生素B6和B12联合应用。2?郾代谢综合征建议：控制病因：肥胖、体力活动减少。3?郾缺乏体力劳动建议：有规律、适度体育活动（如快步、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动）。4?郾饮食营养不合理 脂肪和胆固醇的过度摄入可加速动脉硬化的形成。食盐量过多可使血压升高。每天增加1份水果和蔬菜可以使脑卒中的危险性降低6。建议：合理饮食。二、脑卒中的二级预防首次脑卒中后6个月内是脑卒中复发危险性最高的阶段，有研究将脑卒中早期复发的时限定位初次发病后的90天内，脑卒中首次发病后尽早开展二级预防。二级预防的主要目的是为了预防和降低再次发生脑卒中的危险，减轻残疾程度。脑卒中复发可干预危险因素参见一级预防。（一）脑卒中复发二级预防措施1?郾首次脑卒中发病机制的正确评估：首次缺血性脑卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明。首次出血性脑卒中的病因学机制主要分为2种类型：高血压性出血和非高血压性出血。反复发生的脑出血要考虑是否存在隐形血管瘤或血管淀粉样变。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤破裂引起，少数由脑血管畸形、moyamoya病引起。建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的脑卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。2?郾脑卒中后的血压管理：系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，脑卒中再发风险降低15。建议：（1）改变不良生活习惯；（2）积极控制血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至14090mmHg；（3）降压治疗应于脑卒中急性期过后患者病情稳定时。3?郾抗血小板聚集：对于缺血性脑卒中后患者，建议使用抗血小板药物治疗。建议：阿司匹林0?郾1d。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷75mgd或西洛他唑（培达）100200mgd。4?郾抗凝治疗：只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜用抗凝剂。要监测INR，推荐指标为2?郾03?郾0。建议：对己明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法林治疗，剂量为24mgd，INR推荐指标为2?郾03?郾0，如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林等治疗。5?郾其他心脏病的干预：对于既往有心肌梗死或脑卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予-受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗。建议：针对各种心脏病的病因处理原发疾病并进行积极对症治疗，以最大限度地降低脑卒中复发风险。6?郾颈动脉狭窄的干预：有症状（TIA或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗（降脂），无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可在有条件医院里考虑外科手术或血管内介入治疗。7?郾高半胱氨酸血症的干预：同一级预防。8?郾干预短暂性脑缺血发作（TIA）：积极控制各项危险因素。9?郾脑卒中后血脂与血糖的管理建议：定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。三、常见脑血管病动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭小。动脉硬化有三种主要类型：（1）细小动脉硬化；（2）动脉中层硬化；（3）动脉粥样硬化。细小动脉硬化是小动脉病变，主要发生在高血压患者。动脉粥样硬化多见于老年人，动脉粥样硬化对人类危害性较大。（一）短暂性脑缺血发作（TIA） 是颅内血管病变引起一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。常见因素：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常、血流动力学变化。（二）脑梗死 指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分、血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。（三）脑出血 非外伤性脑实质内的出血。四、脑血管病治疗（一）缺血性脑血管病治疗 1?郾分期：分急性期（12周）、恢复期（2周6月）和后遗症期（6个月以后）。2?郾治疗原则：（1）内科支持治疗；（2）血压调控；（3）改善脑循环：动脉溶栓、静脉溶栓、降纤、抗凝、抗血小板制剂；（4）神经保护剂；（5）血管内介入治疗；（6）中药治疗；（7）康复治疗；（8）外科治疗。（二）出血性脑血管病治疗 （1）一般治疗；（2）调控血压；（3）降低颅内压；（4）止血药物；（5）亚低温治疗；（6）手术治疗。（三）脑动脉硬化患者的饮食原则及日常保健方法1.膳食平衡是预防和治疗脑动脉硬化的重要原则。2.尽量少吃或不吃动物脂肪或含胆固醇较多的食物，如肥肉和动物的内脏（肝脏、肾脏、心脏、脑等）。3.适量食用植物油，同时保证其中的脂肪酸有大约13来自单不饱和脂肪酸。提倡食用橄榄油，橄榄油中的单不饱和脂肪酸有预防动脉粥样硬化的作用。4.食用适量动物蛋白质（如蛋清、瘦肉、鱼、鸡肉、去脂牛奶）和豆类蛋白质（如黄豆、黑豆、赤豆、豆芽、绿豆等）。蛋白质总量应达到中国营养学会推荐的供给量标准，即蛋白质提供的热量应占食物总热量的1215。少吃单纯碳水化合物（如果糖、蔗糖、蜜糖及乳糖等）。5.多吃蔬菜和水果。蔬菜首选各类绿叶菜：小白菜、芹菜、菠菜及萝卜、韭菜等。富含维生素C的水果：山楂、柑桔、弥猴桃、柠檬、菠萝等。因维生素C可促使胆固醇羟基化，从而减少胆固醇在血液和组织中的蓄积。6.宜多吃高纤维素的食物，摄入高纤维食物后可改善大便习惯，增加排便量，使粪便中胆固醇及时排出，从而起到降低血清胆固醇含量的作用。7.宜常吃水产海味食物，如海带、淡菜、海蜇、紫菜。这些海产品都是优良蛋白质和不饱和脂肪酸，以及各种无机盐的良好来源，在人体内具有阻碍胆固醇在肠道内吸收的作用。中医认为这类食物具有软坚散结的功效，故经常食用可以软化血管。多吃含碘的食物（如海带、紫菜、蘑菇、虾米等），有利于降血脂。8.宜常吃脱脂牛奶和鱼。牛奶营养丰富，鱼的营养价值高。9.宜吃低盐饮食，食盐中的钠，能增加血浆渗透压，促使血压升高，而高血压对动脉粥样硬化及冠心病均可带来不利的影响。10.严禁饮用烈性酒，禁用浓茶、咖啡及刺激性调味品，如辣椒、胡椒面、芥末、咖喱等。11.脑动脉硬化患者如为肥胖型，应减轻体重1015，使体重减至正常体重值范围或低于正常体重的5，并维持这一水平。12.每日要少量多餐，不要暴饮暴食，饱餐会加重心脏负担。13.酷暑季节，人体血流大