外科病人的营养支持.doc

外科病人的营养支持Nutrition Support / Therapy in Surgical Patients上海交通大学医学院附属瑞金医院 临床营养科学习目标 营养状态的评定与监测 营养不良的诊断与类型 营养支持的方法：肠外营养、肠内营养一、代谢改变1、饥饿状态下：内分泌和代谢改变；机体组分的改变。2、应激状态下：神经内分泌改变；代谢改变。二、营养评估（nutritional assessment）四个步骤：病史收集、人体测量、体格检查、实验室检查。1、人体测量学指标：体重（body weight）；体质指数（body mass index，BMI）= 体重（kg）身高2（m2）；其他：中臂围、皮褶厚度、中臂肌围等。2、实验室检查（1）反映蛋白质代谢：肌酐身高指数、尿3-甲基组氨酸、血浆蛋白、整体蛋白质更新率、氮平衡等。表1. 常用血浆蛋白的半衰期和正常参考值血浆蛋白半衰期（d）正常范围白蛋白（ALB）20 35 g/L转铁蛋白（TRF）82.5 2.0 g/L前白蛋白（PA）2 180 mg/L（2）反映细胞免疫功能：淋巴细胞总数、迟发性皮肤超敏试验、T细胞亚群和NK活力等。3、综合评价：主观性全面评价（subjective global assessment，SGA）等。三、营养不良（malnutrition）1、广义而言，包括：营养不足（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）。临床上营养不良通常仅指营养不足。2、主要原因：摄入不足、过量；饮食结构不均衡；吸收不良；消耗增加；营养素代谢障碍；心理因素等。3、类型：消瘦型（marasmus）；低蛋白（水肿）型（kwashiorkor）；混合型（mixed）即临床上最常见的蛋白质能量营养不良。四、营养支持1、主要目标：改善心理和生理功能；使分解代谢的不利效应降至最低；防止饥饿所致的体重下降和死亡；恢复正常机体组分；加速重建；缩短住院天数；改善生活质量。2、基本指征：体重下降超过10%；血清白蛋白低于30g/L；不能正常进食超过7d；营养不良；有营养不良或手术并发症倾向的高危病人。3、肠外营养（parenteral nutrition, PN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。* 完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的全部营养物质。（1）适应症：营养不良；胃肠道功能障碍；应激、高消耗状态；创伤、灼伤、围手术期；不能正常饮食超过57d；低体重新生儿、早产儿。（2）组成：巨营养素（碳水化合物、脂肪、氨基酸）；微营养素（维生素、电解质、微量元素）；水；胰岛素等。（3）能量（energy）表2. 能量的主要来源能量来源供能*（kJ/g）碳水化合物16.8脂肪38.6蛋白质19.7酒精29.4* 1kcal=4.18kJ估计能量需求：Harris-Benedict公式；间接测热法；简单估算。非蛋白质能量：由碳水化合物和脂肪所提供的能量。糖脂比一般为7050%比3050%。（4）碳水化合物：主要为葡萄糖溶液。（5）脂肪乳剂：100%长链甘油三酯的脂肪乳剂；中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合的脂肪乳剂；某些新型脂肪乳剂（含橄榄油的脂肪乳剂、结构脂肪乳剂、SMOF等）。（6）氨基酸溶液：分平衡型（乐凡命、14-AA-823等）和非平衡型（15-AA-800、肾必氨、谷氨酰胺注射液等）氨基酸溶液。1g氮6.25g蛋白质。选择依据：病情；年龄；含氮量；输注途径等。热氮比（非蛋白质能量与氮量比）一般为100150kcal:1g氮。（7）微营养素：电解质、维生素和微量元素。（8）输注方式：全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）；单瓶输注。（9）输注途径：中心静脉；周围静脉。（10）肠外营养相关并发症：机械性；代谢性；感染性。* 导管性感染或脓毒症：原因：机体免疫力低下、无菌操作技术不严；表现：难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克；处理：立即拔管、导管尖端/营养液/血培养+药敏、建立周围通道并更换输液系统和补液、选用抗生素等。4、肠内营养（enteral nutrition, EN）：经胃肠道途径提供机体代谢所需的营养物质。（1）适应症：吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷；消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、胰腺炎等疾病稳定期；营养不良；高分解代谢状态；慢性消耗性疾病。（2）禁忌证：休克；肠梗阻；活动性消化道出血；极度吸收不良；严重肠道感染、腹泻；急性胰腺炎未稳定。（3）制剂：自然食品（匀浆）；大分子聚合物制剂；要素膳（短肽、氨基酸）；特殊配方制剂。（4）投入途径：经口；鼻胃管、胃造瘘；鼻肠管、空肠造瘘。（5）输注方式：分次推注；分次滴注；连续滴注。建议应用输液泵。（6）输注时注意事项：速度；浓度；温度。（7）相关并发症：机械性；胃肠道；感染性；代谢性。* EN相关腹泻：相关因素：小肠吸收面积和功能减低（短肠）、严重营养不良和低蛋白血症、粘膜分泌增加、肠动力改变、伴同用药及用药方法、营养液渗透压高、肠内营养制剂类型、膳食纤维种类和比例、输注速度、浓度和温度、营养