眩晕问诊和体格检查.doc

对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，详细而又完整的病史可使70%的患者明确诊断，不当处还请大家批评指正：详细的病史询问应包括以下6个方面：1、患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关；头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关；不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关；而晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。虽然分这4大类，但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。2、每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？数秒： BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）、前庭阵发症（VP）数分钟：后循环缺血（TIA）、VP数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕（MV可变：数秒-天都有，大概比例为数秒10%，其余各30%）持续性：头晕，常为精神源性.3、诱发因素：行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病头位改变 (重力方向)：BPPV转头：VP（非颈性眩晕）咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激：精神源性激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV4、发作次数：是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性（指超过24小时）常常考虑前VN、PCI、突聋，反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP，掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床85%的眩晕疾病。5、相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？6、既往史：偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。-每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要 体格检查除了常规的神经系统体格检查外，特别应对眼球运动进行详细的检查，体格检查应包括以下内容：1、步态和姿势：步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm的直线，或者要求患者在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧；至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这3方面的表现也就是常说的眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg（脚尖并脚跟），阳性率比常规高多了。2、星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda)：前者一般书上已介绍，常常受场地限制而无法检测，此时可用原地踏步试验来替代，让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。3、听力：Rinne、Weber试验4、检查有无自发性眼震，如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下），垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变；接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察此时的眼震速度和幅度是否有变化，如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常提示中枢；再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有无变化，如果改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震明显，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢相侧常常是病灶侧。随后的位置性眼震检查时也应注意眼震的类型、方向有无变化。5、前庭眼反射（VOR）：1、甩头试验-跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部向一边甩，幅度不超过20即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。2、摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧，但因为我没有专门记录眼震的设备，发现阳性率不高，而且中枢、外周均可引出，自觉鉴别意义不大，但如果水平摇头诱发出垂直眼震则提示中枢损害。6、视动反射：包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验，出现异常均提示中枢损害，凝视前面以及述及不再详说，如果是出现垂直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变（注意有时终末眼震是生理性的）。扫视：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，检查者在患者明白操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度，前二者需要有一定的经验积累才能发现异常，而精确度相对比较好观察，如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲，临床多见于小脑疾病，而如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。平滑追踪：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10秒够了）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向转动时患者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示脑干损害。VOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示小脑损害。7、Dix-Hallpike 诱发试验、Roll test诱发试验：这个不需要再多说8、其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后联合病变，内侧纵束损害时出现分离性眼震应该不需再说，其他如跷跷板眼震、眼阵挛、周期性眼震临床很少见，均属于中枢性疾病。9、立卧位血压：怀疑晕厥前的患者时比较立卧位收缩压、舒张压的差值和心率变化，这个很多教科书上已经述及。10、过度换气试验：临床怀疑精神源性头晕时过度换气30秒常可诱发出与平时相似或更明显的症状。至于另一些疾病如听神经瘤、多发性硬化、前庭阵发症过度换气后可诱发出眩晕和眼震，但过度换气的时间各家不一，