45.国寿住院医疗津贴保险.doc

国寿住院医疗津贴保险条款（2000年1月经中国保险监督管理委员会核准备案） 第一条 保险合同的构成 国寿住院医疗津贴保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。 第二条 投保范围一、凡年龄在3至65周岁，身体健康，能正常生活、工作者，均可作为被保险人参加本保险。 二、具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。被保险人为未成年人，须由其父母作为投保人。 第三条 保险责任 在本合同有效期间内，本公司依下列约定给付医疗保险金： 一、一般住院医疗津贴。 被保险人因遭受意外伤害或者自本合同生效之日起60日后因患恶性肿瘤以外的疾病在本公司指定医院住院诊疗，本公司按附表一及被保险人住院日数给付一般住院医疗津贴，每保险年度给付日数以180日为限，但每次给付住院医疗津贴总额不得超过该次住院医疗费用总支出的120%。及时续保者不受本款60日规定的限制。 二、癌症住院医疗津贴。 被保险人自本合同生效之日起90日后因初次患恶性肿瘤并在本公司指定医院住院诊疗，本公司按附表一及被保险人住院日数给付癌症住院医疗津贴，每保险年度给付日数以180日为限，但每次给付住院医疗津贴总额不得超过该次住院医疗费用总支出的120%。及时续保者不受本款90日规定的限制。 三、住院手术医疗津贴。被保险人因遭受意外伤害或者因疾病（须符合本条第一或者第二款的规定）施行手术，本公司根据被保险人所施行手术项目，按附表二的标准给付住院手术医疗津贴，最高津贴等级为人民币5,000元。四、手术麻醉意外津贴。被保险人在本公司指定医院住院施行手术时，在手术麻醉期间因麻醉意外造成死亡或者身体高度残疾，本公司给付手术麻醉意外津贴人民币20,000元。 第四条 责任免除 因下列情形之一，造成被保险人住院的，本公司不负给付医疗保险金责任： 一、投保人、被保险人的故意行为； 二、被保险人故意犯罪或者拒捕； 三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；五、被保险人疗养、康复、定期性健康检查、性病、职业病、先天性疾病或者投保前已患疾病；六、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 七、被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故；八、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间； 九、被保险人因疗养康复、定期性健康检查、性病、职业病、先天性疾病或者投保前已患疾病； 十、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 十一、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 十二、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 十三、核爆炸、核辐射或者核污染。 第五条 保险期间 本合同的保险期间为1年，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至期满日的24时止。中途不办理退保，期满续保须另办手续。 第六条 保险费 一、保险费根据不同的保障程度分5档（见附表三），保险费由投保人在订立本合同时一次交清。二、续保时，本公司有权调整保险费率。 第七条 如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。 第八条 受益人的指定和变更 被保险人或者投保人可以指定1人或者数人为死亡保险金受益人，受益人为数人的，应确定受益顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人或者投保人可以变更死亡保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。投保人在指定或者变更死亡保险金受益人时，须经被保险人或者监护人书面同意。医疗津贴的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。 第九条 保险事故的通知 投保人或者被保险人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起5日内通知本公司，否则投保人或者被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。 第十条 保险金的申请 一、被保险人死亡的，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1保险单； 2受益人户籍证明或者身份证明； 3本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；4被保险人户籍注销证明；5医院手术麻醉意外证明；6受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 二、被保险人身体高度残疾的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1保险单； 2被保险人户籍证明或者身份证明； 3本公司认可的医疗机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；4医院手术麻醉意外证明；5被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 三、被保险人住院诊疗的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明和资料向本公司申请给付医疗保险金： 1保险单； 2被保险人的户籍证明或者身份证明； 3保险费缴费凭证；4由卫生部门所属区县级以上（含区县级）医院出具的住院记录、出院证明、诊断证明、病历及原始单据；5施行手术的被保险人须提供医院手术证明材料； 6被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 五、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。 六、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。第十一条 年龄确定与错误处理 一、被保险人的年龄以周岁计算。 二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，应按照下列规定办理： 1投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司对该被保险人不负保险责任，是否退保险费，按第七条规定执行； 2投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费或者在给付保险金时，按实交保险费和应交保险费的比例给付； 3投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费退还投保人。 第十二条 争议处理合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。 第十三条 释义 不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 潜 水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。 特 技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 续 保：是指在保险期间届满后30日内，经投保人与本公司协商，就本合同的条款达成协议，续签本合同的行为。及时续保：是指保险期间届满后10日内，经投保人与本公司协商，就本合同的条款达成协议，续签本合同的行为。艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒（HIV）。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或者患艾滋病。住 院：是指被保险人因疾病或者意外伤害而入住本公司指定医院正式病房，并办理入出院手续，不包括门（急）诊观察室诊疗、其他非正式病床或者挂床住院。手 术：是指被保险人因疾病或者意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。恶性肿瘤：是指有转移特性的组织细胞异常增生或者恶性白血球病或者恶性淋巴瘤，经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但以下疾病不属本释义范围： 1第一期何金杰（HODGKIN）氏病； 2慢性淋巴性白血病； 3原位癌； 4恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。高度残疾：是指达到中国人民银行1998年制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表规定的第一级残疾程度（给付比例为100%的残疾项目）。 未满期保险费（1年期）：是指保险费（1经过月数12）， 不足月的日数按经过1个月计算。附表一：津贴标准货币单位：人民币元 档 次 津贴种类12345每日一般住院医疗津贴50100150200300每日癌症住院医疗津贴80130190250360住院手术医疗津贴按手术等级给付（见附表二），最高等级津贴为5,000手术麻醉意外津贴20,000附表二:住院手术医疗津贴标准货币单位:人民币元津贴等级12345678910津贴5001,0001,500