（优质课件）良性前列腺增生诊疗指南

良性前列腺增生症诊疗指南 1 治疗 诊断 临床表现 随访 概述 2 正常前列腺 位于膀胱下面 重 20克 描述为 栗子大小 纤维肌肉腺体间质 平滑肌 肾上腺素能 受体上皮倒锥形膀胱与骨盆之间包绕着连接膀胱的近端尿道前列腺部 3 概述 良性前列腺增生 BPH 定义 4 概述 BPH的流行病学 最初通常发生在40岁以后60岁时大于50 80岁时高达83 5 雄激素及其与雌激素的相互作用 炎症细胞 概述 BPH的病因学 6 概述 BPH的病理 McNeal将前列腺分为外周带 中央带 移行带和尿道周围腺体区 所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区 7 概述 BPH的病理生理 机械性梗阻 与前列腺大小相关 动力性梗阻 与后尿道平滑肌张力相关 逼尿肌收缩力减低 长期梗阻的影响 老年性疾病 膀胱老化 8 概述 BPH的病理生理 9 BPH的临床表现 10 最大尿流率进行性下降 膀胱结石 急性尿潴留 肾功能损害 LUTS加重而导致患者生活质量下降 反复血尿 反复尿路感染 BPH临床进展 BPH的临床进展性指的是随着病程的延长 BPH患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势 BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式 11 进展性的评价指标 12 体格检查 外生殖器 DRE 局部神经系统 PSA 前列腺超声 尿流率检查 病史询问 IPSS QOL评分 尿常规 推荐 BPH的诊断 13 BPH的诊断 前列腺特异性抗原 PSA 前列腺特异性抗原主要用于鉴别前列腺癌 一般临床将PSA 4ng ml作为分界点 前列腺癌 BPH 前列腺炎都可能使血清PSA升高 并不是前列腺癌特有的 另外泌尿系感染 前列腺穿刺 急性尿储留 留置导尿 直肠指诊及前泪腺按摩也可以影响血清PSA的值 PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征 作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展 从而指导治疗方法的选择 14 BPH的诊断 前列腺B超 B超可经腹壁 直肠途径进行 可以观察到前列腺形态 结构 测定体积 前列腺体积公式 0 52 前后径 左右径 上下径 发现合并的前列腺癌 结石 肾积水等 测定残余尿 前列腺体积是BPH临床进展的另一项风险预测因素 前列腺体积 30ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大 15 BPH的诊断 前列腺大小分度 I度 20 25gII度 25 50gIII度 50 75gIV度 大于75g 16 BPH的诊断 IPSS评分 0 7分 轻度8 19分 中度20 35分 重度 17 BPH的诊断 QOL评分 18 血肌酐 尿动力学检查 尿道膀胱镜 上尿路超声检查 排尿日记 静脉尿路造影 尿道造影 可选择 BPH的诊断 19 50岁以下或80岁以上 怀疑神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱 双侧肾积水 既往有盆腔或尿道手术史 尿量 150ml 残余尿 300ml 尿动力学检查 BPH的诊断 尿动力学检查 20 BPH的诊断 不推荐检查项目 CTMRI 21 鉴别诊断 良恶性鉴别 22 BPH的治疗 等待观察 适应症 推荐意见 症状较轻 前列腺体积较小者 1 轻度下尿路症状 IPSS评分 7 的患者 2 中度以上症状 IPSS 8 但生活质量尚未受到明显影响的患者3 进行推荐检查的各项内容以除外各种BPH相关并发症 23 BPH的治疗 等待观察的内容 患者教育 1 提供BPH疾病相关知识 包括下尿路症状和BPH的临床进展等2 研究显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人无差别 24 BPH的治疗 等待观察的内容 改变生活嗜好 合理液体摄入 精神放松训练 优化排尿习惯 BPH 加强生活护理 生活方式指导 膀胱训练 25 BPH的治疗 等待观察的内容 合并用药的指导 1 避免应用充血性药物2 避免应用抗组胺药物3 慎用一些精神类药物 平喘类药物和胃肠解痉止痛类药物 26 BPH的治疗 等待观察的疗效及随访 临床疗效 1 1年时85 保持病情稳定2 5年时65 无临床进展定期随访 1 观察等待开始后第6个月进行一次 以后每年进行一次2 随访监测内容主要为IPSS 尿流率 残余尿 前列腺体积及PSA等 27 BPH的药物治疗 短期目标 缓解患者下尿路症状长期目标 缓解疾病的临床进展总体目标 减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量 28 BPH的药物治疗 a 受体阻滞剂 适应症 适用于有中 重度下尿路症状患者 29 BPH的药物治疗 a 受体阻滞剂 a 受体阻滞剂的分型及分布作用 松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌 改善排尿障碍的症状 起效较快 属于对症治疗 连续使用1个月无明显症状改善则停用 30 BPH的药物治疗 受体阻滞剂分类 31 BPH的药物治疗 1 受体阻滞剂临床疗效 1 数小时至数天 48小时 即可改善症状 但IPSS评分应在用药4 6周后进行2 连续使用 1 受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用3 长期使用能够维持稳定的疗效4 不影响前列腺体积和PSA 不能减少急性尿潴留的发生 但急性尿潴留应用后可提高尿管拔除率 32 BPH的药物治疗 1 受体阻滞剂副作用 33 BPH的药物治疗 5 还原酶抑制剂 适应症 适用于前列腺体积增大同时伴中 重度下尿路症状的BPH患者 34 I型 主要分布于前列腺以外组织 如肝脏或皮肤 度他雄胺 II型 前列腺内类型非那雄胺 度他雄胺 BPH的药物治疗 5 还原酶抑制剂分类 35 BPH的药物治疗 5 还原酶抑制剂疗效 1 对体积较大和 或PSA较高患者疗效更好 基线PSA水平越高 度他雄胺起效越快2 起效时间相对较慢 使用6 12个月后获得最大疗效 连续治疗6年疗效持续稳定3 可减少BPH患者血尿发生率 TURP术前应用5 还原酶抑制剂可减少前列腺体积较大患者术中出血量4 服用6个月以上可是PSA水平减低50 36 性欲低下 乳腺痛 异常射精 勃起功能障碍 ED 乳房女性化 BPH的药物治疗 5 还原酶抑制剂副作用 37 BPH的药物治疗 其他药物 1 M受体阻滞剂 酒石酸托特罗定片 舍尼亭 琥珀酸索利那新 卫喜康 竞争性抑制M受体 缓解逼尿肌过度收缩 降低膀胱敏感性 患者以储尿期症状为主时可单用2 植物制剂 普适泰 研究显示其疗效和5 还原酶抑制剂及 1 受体阻滞剂相当 且没有明显副作用3 中药 38 BPH的药物治疗 联合用药 1 1 受体阻滞剂联合5 还原酶抑制剂 适用于有中 重度下尿路症状并有进展风险的BPH患者 保列治联合哈乐或保列治联合可多华 1D 受体阻滞剂 2 1 受体阻滞剂联合M受体阻滞剂 适用于以储尿期症状为主的中重度LUTS患者 如托特罗定联合多沙唑嗪 39 BPH的药物治疗的随访 1 服药后1 3个月进行第一次随访 之后每年一次 内容是IPSS 尿流率 残余尿 PSA DRE等2 1 受体阻滞剂服药后1个月关注药物副作用 5 还原酶抑制剂可于服药后3个月随访 应特别关注PSA及性功能变化 40 停药策略 如果考虑停药 停 受体阻滞剂较非那雄胺更明智 时机 联合用药9个或12个月后停用 成功率更高 对象 基线IPSS评分 20 前列腺体积较小者 停药失败率将更低 41 BPH的手术治疗适应症 适应症 1 中 重度LUTS并已明显影响生活质量 尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者2 反复尿潴留3 反复血尿 药物治疗无效4 反复泌尿系感染5 膀胱结石6 继发性上尿路积水 伴或不伴肾功能损害 7 合并腹股沟疝 严重的痔疮或脱肛 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者8 膀胱憩室的存在并不是绝对手术指针 除非伴有反复尿路感染或渐进的膀胱功能障碍 42 BPH的手术治疗方式 1 经尿道前列腺电切术 TURP 金标准 适应于前列腺体积小于80ml2 经尿道前列腺切开术 TUIP 适用于前列腺体积小于30ml 且无中叶增生 LUTS改善程度与TURP相似 并发症更少 出血及需要输血危险性降低 逆行射精发生率低 手术时间及住院时间缩短 但远期复发率较TURP高3 经尿道前列腺等离子双极电切术 TUPKP 相比TURP术中术后出血更少 降低输血率 术后导尿和住院时间缩短4 经尿道等离子前列腺剜除术 TUKEP 将前列腺于包膜内切除 治疗效果与TURP无明显差异 但术后复发率低 术中出血更少 43 5 开放前列腺摘除 要适用于前列腺体积大于80ml的患者 特别是合并膀胱结石 或合并膀胱憩室需一并手术者6 经尿道前列腺电汽化术 TUVP 适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者 止血效果更好 长期疗效与TURP相当 但术后尿路刺激症状 排尿困难和尿潴留发生率更高7