肺栓塞诊治指南

肺栓塞诊治指南 临床遇到的问题 1 如何发现患者有肺栓塞 2 到底要溶栓还是单纯抗凝 3 使用普通肝素还是低分子量肝素钠 4 抗凝剂 肝素 华法林 怎么应用 5 疗程 3 6 12月 终生 6 多少天要监测凝血功能 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征 包括 肺血栓栓塞症 羊水栓塞 脂肪栓塞和空气栓塞等 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 血栓来自静脉系统或右心 占肺栓塞的绝大多数 是最常见类型 即通常所称肺栓塞 PTE流行病学特征 高发病率 常见病 多发病 高病死率 如未及时诊治 高致残率 如未及时诊治 心肺功能损害不能完全恢复 高漏诊率高误诊率 症状缺乏特异性 确诊需特殊的检查技术 危险因素 即VTE的危险因素 任何可以导致静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态的因素分原发性和继发性两类年龄是独立的危险因素 继发危险因素 高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术骨折和创伤肥胖血液粘度高心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等 肺栓塞病理生理 血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多右心腔栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧下肺多于上肺 右侧多于左侧 肺栓塞病理生理 呼吸生理 生理死腔增大 通气受限 表面活性物质减少 通气 血流比值失调 严重低氧血症 肺泡 肺栓塞病理生理 血流动力学 肺血管床减少 血管阻力增加 肺动脉高压 急性右心衰 心输出量下降 心率加快血压下降 肺栓塞病理生理 神经体液介质 生物活性物质释放 TXA2 5 HT 组胺 内皮素 1 FDP等 神经受体血管 气道受体 刺激 呼吸困难加重心率加快等 肺动脉高压加重血管通透性增加 2014版病理生理过程如图 因此 心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标 临床表现 症状 表现多样 轻重不一 缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促 最多见 胸痛 胸膜炎性胸痛 心绞痛样疼痛 咯血晕厥 可为唯一或首发症状 临床表现 1 不明原因的呼吸困难 2 胸痛3 晕厥4 烦躁不安 惊恐 濒死感5 咯血6 咳嗽 心悸 典型的有 呼吸困难 咯血 胸痛 肺栓塞的三联征猝死 可在数秒至数分钟内出现意识丧失 心跳 呼吸停止 临床表现 体征 呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热 肺栓塞临床表现 如表 其中红色是08年数据 黑色是14年数据 临床表现 体征 1 心动过速2 血压变化 重者血压下降 休克3 颈静脉充盈怒张或异常搏动4 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 DVT临床表现 1 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛2 浅静脉扩张3 皮肤色素沉着4 行走后患肢易疲劳或肿胀加重5 DVT也可完全无症状 体征 辅助检查 常规筛选检查 动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D 二聚体 D dimer 动脉血气分析 低氧血症P A a O2 肺泡 动脉氧分压差 增大正常值 5 15mmHg低碳酸血症PH升高 也可完全正常 血浆D 二聚体 敏感性高 92 100 低于500ug ml 可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低 老年 孕妇 外周血管疾病 肿瘤和感染性疾病 需注意的是 指南指出 对D 二聚体在年龄 50岁的人群中 需进行年龄矫正 即测定值 加上年龄 10 心电图 S Q T 征 II III AVF及V1 4T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 ECG示SIQIIITIII I导II导III导 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 QRS波群时限 0 12s V1或V2导联QRS呈rsR 型或M型 此为最具特征性的改变 V5 V6导联S波增宽而有切迹 其时限 0 04s 超声检查 心脏超声直接征象有 右心血栓 间接征象有 右室扩张 右肺动脉内径增加 肺动脉压增高外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号 DVT的直接征象 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢 淤滞及云絮状回声 间接征象 胸部X线平片 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 特殊影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气 灌注扫描 V Q显像 螺旋 电子束CT肺动脉造影 CTPA 磁共振成像 MRI 肺动脉造影 PAA CT肺动脉造影 CTPA 螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段 CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓 CTPA直接征象为 肺动脉充盈缺损 中心型 偏心型 附壁型或漂浮型 直接征象阳性可确诊PTE间接征象有 1 胸膜增厚及胸腔积液 2 肺内基底贴近胸膜的多发楔形 三角形 线形和棘状小病灶 3 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区 4 肺内实变影 5 马赛克 征 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 AngiogramsprovidedbyLynneM HurwitzKoweek M D DukeUniversityMedicalCenter A 箭头示双侧肺栓子B 星花示右室增大 磁共振成像 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高 适用于碘造影剂过敏的患者 肺动脉造影 PAA 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 金标准 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损 诊断价值最高 肺动脉截断现象 诊断方案 诊断标准 满足以下四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性 肺核素通气灌注显像高度可疑 肺核素通气灌注显像中度可疑 脉彩色Doppler检查发现下肢DVT 临床表现高度可疑 彩色Doppler检查发现下肢DVT 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的 金标准 鉴别诊断 肺炎 胸膜炎 肺部肿瘤 冠心病 冠状动脉供血不足 心内膜下心肌梗死 源于冠心病心律失常的晕厥或猝死 主动脉夹层 急腹症等 诊断流程 诊断流程 诊断流程 诊断建议 PTE的治疗 一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入治疗病因治疗 肺栓塞治疗策略 如下图 一般治疗 一般处理 监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧呼吸支持无创 有创保守 勿做气管切开 血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙间羟胺 溶栓治疗 适应证 大面积PTE 高危患者次大面积PTE 中危患者 无禁忌证可以考虑溶栓 但是否成为溶栓的适应症仍需待定 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗 绝对禁忌证 活动性内出血 近期 2个月内 自发性颅内出血 对于危及生命的PTE 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 溶栓治疗 相对禁忌证 1 2周内的大手术 分娩 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 3个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 溶栓治疗 相对禁忌证 2 难于控制的重度高血压创伤性心肺复苏 血小板计数低于100 10 9 L 抗凝过程中 心包炎或心包积液 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等高龄 溶栓治疗 并发症 主要并发症是出血 发生率约为5 最严重的是颅内出血 发生率约为1 2 其它副作用有 发热 过敏反应 低血压 呕吐等 溶栓治疗 时机选择 溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 推荐溶栓方案 尿激酶12hr溶栓方案 负荷量4400IU kg 静注10min 随后以2200IU kg h持续静滴12h2hr溶栓方案 20000IU kg量持续静滴2h链激酶负荷量250000IU 静注30min 随后以100000IU h持续静滴24hrt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 50mg持续静脉滴注2h 增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率 抗凝治疗 基本治疗抗凝药物 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 华法林 口服 抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH 效果相当 同样安全 用前应测定基础APTT PT及血常规口服抗凝药 只有在PTE确诊后方可使用 抗凝治疗 肝素推荐用法 静脉 3000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 3000 5000IU 继250IU kg 12h 目标 APTT达到正常值1 5 2 5倍 使用肝素的时机 疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA 重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓结束后可使用 肝素使用疗程 普通肝素使用 注意血小板 PLT 30 以上或PLT 100X109 L停止使用低分子量肝素钠 一般按体重给药是有效的 不需检测APTT和调整剂量使用疗程 肝素一般与华法林重叠使用至少5天 当INR 2 3s 或者PT延长至正常值的1 5 2 5倍时 持续至少24小时方可停用肝素 抗凝治疗 华法林 使用方法 低分子肝素开始应用后的第1 3天加用 肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依INR调节 与肝素 低分子肝素重叠至少4 5d INR连续二天达2 5后停用 或PT延长至正常值的1 5 2 5倍停用 监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 3 6个月 或终生 如何定期监测凝血功能 服用初期 要3 5天查一次INR 达到治疗浓度后 近一个月 每周查一次INR 平稳以后至少每个月查一次INR 治疗时限 特殊类型肺栓塞 手术和介入治疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准 手术死亡率高介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 是否积极推荐 尚有争议 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例 肺栓塞的预防 积极医治脚部感染防治下肢静脉曲张等危险因素 新型抗凝药物 1 达比加群 达比加群是直接凝血酶抑制剂 RE COVER试验比较了VTE患者达比加群 150mg 每日2次 与华法林的治疗作用 32 主要观察事件为有症状 客观确诊的VTE患者的6个月复发率 共纳入2539例 21 仅有PE 9 6 同时有PE和DVT 两组均给予肠道外抗凝剂 平均10天 有效性终点方面达比加群不劣于华法林 HR1 10 95 CI0 65 1 84 大出血事件无统计学差异 但达比加群的所有出血事件更少 HR0 71 95 CI0 59 0 85 RE COVERII研究纳入2589例患者 33 进一步验证了这一结果 2 利伐沙班 为直接Xa因子抑制剂 依据EINSTEIN DVT和EINSTEIN PE试验 以依诺肝素 华法林为对照 验证了利伐沙班单药口服 15mg 每日2次 3周 继以20mg 每日1次 在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素 华法林的标准治疗 HR1 12 95 CI0 75 1 68 两者主要安全性事件 大出血或临床相关的非大出血 发生率相当 而利伐沙班大出血发生率更低 34 35 3 阿哌沙班 是直接Xa因子抑制剂 依据AMPLIFY研究 36 阿哌沙班单药口服治疗 10mg 每日2次 7天 继以5mg 每天2次 在减少复发症状性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素 华法林治疗 相对风险RR0 84 95 CI0 60 1 18 安全性方面 阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低 RR0 31 95 CI0 17 0 55 优越性P 0 001 4 依度沙班 是直接Xa因子抑制剂 Hokusal VTE研究比较了依度沙班与华法林的作用 37 依度沙班在主要有效性事件 复发症状性VTE或致死性PE 方面不劣于华法林 且主要安全性事件 大出血或临床相关的非大出血 发生率更低 上述试验结果提示NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素 华法林方案 且更安全 38 目前 NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗 I B 利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗 不需合用肠外抗凝剂 但急性期治疗的前3周 利伐沙班 或前7天 阿哌沙班 需增加口服剂量 达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用 I B 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者 A ESC2014急性肺栓塞诊断和管理指南解读肺栓塞治疗十大建议 1 患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估是所有诊断的基础 2 恰当使用D 二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射 3 尽管CTPA在诊断PE中起着关键的作用 通气血流比 V Q 静脉超声 超声心动图在PE管理决策中很有帮助 4 高危患者 休克或低血压 需要血运重建治疗 尽管证实PE 肺栓塞严重程度指数类I或II 患者早期死亡的风险较低 也应考虑适当抗凝 5 对于右室功能不全 超声或者CTA 持续的心肌标