美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准.doc

美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准9 C8 i5 A7 c g! I I一、有关ADA2007版糖尿病诊疗标准的科学循证评级, p9 v1 C. E! x) i( i2 FADA第一次公布实用指南时就已经充分考虑到科学依据和循证基础，建立了支持ADA新的和修订的立场声明，指南已标注的A、B或C的分级决定于循证质量（表1）。4 c; p$ c! y$ c6 i+ Y0 U( J3 z ?/ b; e; e0 a% S& r0 I9 |; O循证分级 说明 3 Z5 g& g5 kx4 D9 J6 S( NA 证据明确：来自良好的指导与总结的随机、对照临床试验，包括：证据来自良好知道的多中心临床试验证据来自包含高质量分析的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据，支持性证据来自良好知道的随机对照临床试验，包括：来自一个或多个研究单位的有良好知道的临床试验来自包含高质量分析的荟萃分析B 支持性证据来自良好指导的队列研究，包括：证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析支持证据来自良好的病例对照研究C 支持证据来自对照差或无对照的研究，包括： 证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有3个以上小的缺点以致影响其结果 证据来自带有高度倾向的研究（如与过去的对照组比较的病例系列）证据来自病例系列或病例报告在支持指南的证据分量上有争论的证 据E 专家共识或临床经验7 X1 ?( 7 v9 X) B$ 表1 ADA临床实用指南的循证分级( c) D1 i8 w- P6 Z3 o+ b5 O7 T. e h. u7 |/ n: q, ?# 当然循证只是做临床决定的一个组成部分，临床医生对病人的医疗指南总是以具体病人需要来解释，ADA将继续改善和更新临床实用指南，以便临床工作者、保健计划和政策制定者继续有信心将ADA临床实用指南作为最具权威和最新的糖尿病临床应用指南。( p K+ H8 s1 K3 x8 U h! |2 L$ x+ u; m- W% I- Q二、ADA2007版糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes2007）+ _ H: l5 F8 o7 I, 1.诊断与分型, h1 C S* w$ ?. n; g4 IA 分型：ADA1997年发布了新的诊断与分型标准，2003年进行了修改，提出空腹血糖受损（IFG）诊断标准。糖尿病包括4类临床型：3 f% v2 * U) a & ; r- v _1型糖尿病（T1DM）：由于细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏# n 4 O( |/ ! F W2型糖尿病（T2DM）：由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷- L: C7 q5 q( S L其他特殊型糖尿病：即由其他原因如细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）以及药物或化学原因引起的（如治疗AIDS病或器官移植后）糖尿病。( j9 iZ; V- D妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病: * j+ i+ ji有些病人不能明确归为1型或2型，其临床表现和疾病进展同时具有两型的特征，如个别表现为T2DM可能有酮症酸中毒，同样有的T1DM病人尽管有自身免疫疾病表现，但其发病晚进展缓慢，这种诊断困难可见于儿童、青少年和成年人，确切诊断将会随着时间推移而明确。: m; : M; w9 g) k8 h8 n0 H; c0 F# 3 T: 9 cB 诊断建议 Z) K+ _ h9 T0 I可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验（E）; h2 D1 q0 # E4 b+ M6 A P! v) V目前不推荐用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病（E）3 j# 4 A1 5 _6 q% b& _$ ; N非妊娠成年人糖尿病诊断指标如表2，有3种方法可用于诊断糖尿病，但无论哪种方法都必须次日重复确认，除非病人已有明确的高血糖症状，虽然口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）对诊断糖尿病比FPG更敏感和正规，但其重复性差而且实际很少用，而FPG因其应用方便，病人易接受和费用低，建议可选用FPG作为糖尿病诊断试验，必须指出绝大多数由OGTT而不是FPG试验结果诊断的人，其HbA1c7%，所以目前不主张用HbA1c诊断糖尿病。1 x* P& i z* |# jIFG=FGP 100125mg/dl（5.6-6.9 mmol/l）. x0 w) ) x3 ( + _IGT=2hPG140199mg/dl（7.8-11.1 mmol/l）y - b- : _& h9 L! R* i5 l最近已将IFG与IGT正式命名为“糖尿病前期”，两者都是糖尿病与心血管病（CVD）的危险因素。) x q: v! t6 W( % |对没有明确高血糖表现者，这些指标都必须在改日重复，OGTT不推荐作临床常规检查，但在评价IFG或FPG正常而任疑为糖尿病者以及对GDM产后评价需要作OGTT。# F8 , $ g% B/ k) D9 z6 B- _. 2 S* , CY表2 糖尿病诊断指标7 X3 Q, o5 0 H% l1有糖尿病症状和随意血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)。“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻2FGP126mg/dl(7.0 mmol/l)。“空腹”指至少8h未进食（未摄入热量）3OGTT试验2hPG200mg/dl(11.1 mmol/l)。试验需按WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水. y b o; B1 O/ H5 | i1 D+ T3 f* 4 S _2 糖尿病筛查建议2 7 X$ E% Q% a. k& X$ D. u K年龄45岁特别是IBM25kg/m2者、年龄9磅胎儿或诊断GDM高血压（140/90mmHg）HDL-C250mg/dl(2.82 mmol/l)有多囊卵巢综合症（PCOS）有过IGT或IFG伴有其他胰岛素抵抗临床表现（如PCOS或黑棘皮病）有血管病病史 o7 E, t4 O% t2 E* S - o0 J/ B* 5 Q/ XT1DM：T1DM病人通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数病人出现症状能很快诊断，目前不推荐在临床对无症状者广泛使用与T1DM有关的自身抗体检测确定高危者。理由如下：（1）某些免疫标志物测定的截点值尚未在临床确定；（2）对自身抗体阳性者需采取什么处理尚无共识；（3）因为T1DM发病率低，在健康儿童中很少（0.5）可能是“糖尿病前期”。在高危人群中（即T1DM病人的兄弟姐妹）已进行的各种预防T1DM临床试验，可能发现某种预防T1DM的有效办法，以这种情况为目的筛查将来可能适合。7 1 Z) i) o; b9 H% D- T) N6 l2 g2 ST2DM：T2DM往往直到出现并发症才诊断，约1/3糖尿病人未获诊断，因此对高危者应进行筛查，对无症状未诊断的成人进行筛查试验的指标见表3。通过对无症状者筛查而提早诊断的实际效果尚未确定。筛查需在保健机构内进行。FPG或2hOGTT任一试验结果均可，必须指出同一个人不需要同时作这两种试验，尽管承认已证实对IGT者进行初级干预是有效的，但这些资料不适用于IFG（无IGT）者。FPG试验对病人比较方便，更易重复和经济，也比2hOGTT更容易操作，同时推荐对非妊娠成年人首先用FPG筛查，对IFG病人如需进一步确定其发生糖尿病的危险可考虑作OGTT。近10年在年青人中T2DM患病率显著增加，和成年人一样，对有发生T2DM危险的儿童和年青人也应进行筛查（表4）。1 c* R 4 S* p: r筛查的效果取决于其安排，一般在保健机构以外的社区筛查效果差，因为对筛查阳性者的失访率高，也很难达到区分高危者和低危者或已诊断者的目的。8 Y3 a0 h q1 p- + ?根据专家意见自45岁起特别是BMI25 kg/m2者应由保健机构每3年筛查一次，理由是遗漏者可在随后失访前得到复查，而且即使遗漏，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症，对年青超重者及同时伴有一个或更多其他T2DM危险因素者应进行多次筛查。; J4 z/ 2 S- h# v. i% K; S P1 N H+ U# J5 j- % Z+ A表4 儿童T2DM筛查试验( V* f0 RQ, V/ e9 T指标 超重（BMI相应年龄、性别第85百分位点，体重对比身高第85百分位点或体重120理想身高），加下列任何两个危险因素1级或2级亲属中有T2DM家族史民族/种族（土著美国人，非洲裔美国人，拉丁民族，亚裔美国人，太平洋岛民）有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征（黑棘皮病，高血压，血脂异常或PCOS）母亲为糖尿病或GDM：起病年龄为10岁或青春期频率 每两年复查 试验 选用FPG6 $ B* N _5 E) c9 Y& D% |) h, T. z7 X9 Q+ t2 H7 r2 P& l3.妊娠糖尿病（GDM的诊断建议）1 y& 3 x3 F D, u+ Y! 孕期内宜作OGTT筛查糖尿病（C）Q* w k7 L: i4 o; k k! Q7 JGDM妇女产后612周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期（E） g: 6 F, j: h在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，如果FPG126mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)，需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在孕2428周间按下列两种方案之一进行复查。% h2 f E9 , W& W- d: 一步法：做葡萄糖100gOGTT + l6 e, n; q5 b / D7 f两步法：先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验，血糖值超过者再做100gOGTT。两步法结果80GDM血糖140mg/dl，90GDM血糖130mg/dl。0 c0 R6 i# 3 , W. 100gOGTT诊断标准：空腹95mg/dl，1h180mg/dl，2h155mg/dl，3h140mg/dl。试验需过夜空腹814h，诊断也可用75gOGTT 2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100gOGTT 3h结果更可靠。8 x% P9 w4 E6 N# o$ P; ?9 t对低危者不需作血糖检查：3 k) k$ x7 t) z2 r4 年龄25岁# o5 _( 8 J3 V3 j7 V, b/ w: m妊娠前体重正常+ N: y! f1 j7 A* f为糖尿病患者率低的民族8 z2 i( l c2 W1级亲属无糖尿病者$ j0 s: P* W9 b) e9 o$ F无糖耐量异常者4 ?) |+ w0 C/ o% y( Q) X无产科异常病史; Z6 O3 m% o e& M- c因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后612周和以后定期进行糖尿病筛查。( & n3 fu( i, , R4.预防/延缓T2DM建议6 r8 I. h# c* e5 Jl提醒糖尿病高危者认识减轻体重和参加规律运动的益处（A）9 W) b0 C4 H$ - Rl建议IGT患者减轻体重以及增加运动（A）6 g _* ; r0 / F# hl随访建议执行情况对取得成功是重要的（B）* n% x4 1 Q1 _; $ L( 2 k& M4 V9 0 gl密切关心和处理其他CVD危险因素如吸烟、高血压、血脂异常（A）% X 1 , S8 g8 JEl因为可能有药物不良反应和花费，尚无足够的证据支持药物预防（E）4 F) o j+ x5 V许多研究显示对糖尿病高危者（IFG或IGT或两者）给予各种干预，可明显延迟发病甚至预防发病。用药物二甲双胍、阿卡波糖、赛尼可及罗格列酮也显示可不同程度降低发病率，但必须注意这些药对部分病人可引起不同严重程度的不良反应。0 c7 r T6 W, j8 l美国糖尿病干预项目（DPP）生活方式干预组：低脂（脂肪25%）摄入如达不到减体重目标则建议限制热量，基础体重5478kg者建议1200kcal/d（脂肪33g）、7999kg或1500kcal/d（脂肪33g）。参加者平均50减轻体重7，74的人至少每周保持中等运动150min。芬兰糖尿病预防研究发现，每天步走30min，第1年平均减重9.2磅，第2年7.7磅，5年后4.6磅，直接证明生活方式干预降低了糖尿病发生率。+ : R& X3 w+ , y. |# K, n$ b+ q生活方式干预还有减少CVD的益处，但往往难以坚持，而药物干预花费大和有不良反应，轻者感到不适，重者可致严重心血管事件。长期致力于糖尿病预防是否能影响大、小血管并发症尚不清楚，但至少可延缓或减少糖尿病微血管并发症，因后者与高血糖密切相关。& 3 s- - Z g4 h! O2 E2 s总之，因为药物可能的不良反应与花费以及尚无充分证据支持常规加用药物可预防糖尿病，因此专业保健者首先应建议病人保持正常体重和运动。公共卫生信息、卫生专业人员和保健系统都应鼓励人们改变不良行为，采取健康的生活方式。更有效的T2DM初级预防方案尚有待研究。+ k5 w6 N5 y0 l* j5.糖尿病医疗5 y9 T. d7 V M0 o; , Y7 LA、首次就诊检查：通过完整的医学评估以及将患者分类、检查是否有糖尿病并发症，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。如已诊断糖尿病应复习和评价以往的治疗，过去和现在血糖控制情况，相应的实验室检查以评估患者总体病情情况。全面的检查有助于保健人员能满意的处理糖尿病患者。（表5）: 8 u- t, W4 R) 8 ?表5 糖尿病评价综合成分表1 O8 L, o# |/ X& G+ : K) r. U$ e病史体格检查实验室检查转诊l既往HbA1c记录l饮食习惯、营养状态、体重变化、儿童和少年期的生长和发育状况l糖尿病教育史l复习既往治疗l现在糖尿病治疗：包括药物、饮食计划、血糖检测结果和患者许所用资料l运动lDKA频率、严重程度和诱因l糖尿病相关并发症：微血管：眼、肾、神经大血管：心脏、CVD、PAD（周围动脉病）其他：性功能异常、胃轻瘫l血压：包括立位血压l眼底检查l甲状腺触诊l皮肤检查（黑棘皮症和胰岛素注射点）l神经/足部检查l视诊l足背和腘窝动脉搏动触诊l有无膝腱和跟腱反射l检查本体感觉、振颤和单尼龙丝触觉lHbA1cl空腹血脂包括：总LDL-C或HDL-C、TGl肝功能试验l微量白蛋白尿l血肌酐和计算肾小球滤过率(GFR)l甲状腺刺激激素（TSH）lT1DM及有指证的T2DM筛查腹部疾病l眼科检查（如有指证）l育龄妇女生育计划l医学营养治疗（MNT）l糖尿病教育（如果医生或工作人员未提供） CG: & m- ) O! W9 , p9 V5 E9 z8 Y; Q/ jB. 处理：糖尿病患者需接受医师协作组的治疗。此医疗组应包括医师、护士、营养师以及心理学和对糖尿病感兴趣的专家，但也不限于此。重要的是患者本人应在医疗组中起主动作用，治疗计划制定必须个体化，必须认识到病人的自我管理教育（DSME）是治疗计划的重要组成部分。在制定计划时还应考虑病人的年龄、学校或工作安排与条件、体力活动、饮食习惯、社会状况、个性和文化因素以及是否有糖尿病并发症或其它医疗问题，对治疗中采用的各种策略和技术必须给予患者充分的教育和使患者掌握解决糖尿病治疗的各方面技巧，治疗计划的实施需要患者和医务人员的理解和赞同。& _) P% g, ! , M& p+ ! SC.血糖控制0 * x% p( K3 b$ ( G7 F4 T6 （1）血糖控制与测定% Z5 u4 K, b1 r6 x% r9 E, ma.自我控制与测定3 A! x9 l. jl胰岛素应用的临床试验已证明SMBG作为治疗策略的组成部分在严格控制血糖中的价值（A）- M U( I( U7 . 5 mC/ Ll多次注射胰岛素的患者，每天须作SMBG3次或以上（A）4 J; 3 J i) ) q+ 2 Wl对胰岛素注射次数少或仅有口服药或饮食治疗的病人，SMBG有利于血糖控制达标（E）5 q. q. d+ N7 ql餐后SMBG也适用和有利于餐后血糖控制达标（E）) M* Y% q8 l4 A1 c, Kl对患者进行SMBG技术训练并定期评估患者操作技术和应用结果判定治疗效果的 能力（E）# h: y3 n( G: H+ 5 w% T/ ( ADA已将SMBG作为多因素干预的一部分，表明SMBG是有效治疗的组成部分，SMBG让患者自己评估其治疗效果和血糖是否达标。SMBG结果也可用于预防低血糖和调整药物、饮食和运动方案。SMBG的频度和时间可据患者的特殊需要与目的决定，每天进行SMBG对胰岛素治疗病人检测和预防无症状性低血糖与高血糖特别重要，对大多数T1DM和用胰岛素的孕妇建议每天进行SMBG 3次或更多次，对用口服药治疗的T2DM SMBG合理的频度与时间还不清楚，但应满足有利于血糖达标的要求。最近有关非胰岛素治疗T2DM患者SMBG荟萃分析表明，某些监测方案可降低HbA1c0.4，然而其中有些方案包括给患者的饮食教育，运动建议，有些尚给予了药物干预致使难以单独评估SMBG在改善控制中的作用，胰岛素治疗的T2DM患者当然比不用胰岛素者需要进行更多次的SMBG，T1DM和T2DM患者在调整治疗时要比平时更多次SMBG，SMBG对在饮食治疗的T2DM患者的作用尚不清楚。8 ( c2 W: w& D- 因为SMBG的准确性取决于仪器和操作者，这对保健人员评估每位患者在开始和以后定期的监测技术是很重要的，另外满意的SMBG要求使用者熟悉对资料（结果）的解释，因此保健专业人员应教育病人如何应用检查资料调整饮食、运动和药物治疗达到血糖控制目标，并定期评价患者运动SMBG结果知道治疗的能力。$ s b9 k. p: k0 K4 jb.HbA1c建议：7 V: + : H2 M/ K( n7 $ cl对治疗达标（血糖控制稳定）者每年至少测两次HbA1c（E）+ E3 y. - p h) ol对改变治疗或未达标者每年测4次（E） 5 v7 Z: O( * A) A0 K. y0 Hl在需要决定改变治疗时可测HbA1c（E）% b! - e3 n. L& l# O0 W8 B9 w: Z( 通过检测HbA1c医护人员可了解患者测试前23个月平均血糖以评估治疗效果，HbA1c应列为所有糖尿病患者的常规检查，约每23个月测一次以确定患者的代谢控制是否已达到或保持在目标范围内，因此定期测HbA1c可确定其控制达标程度（表6），对每个患者HbA1c测试频度取决于其临床情况、治疗方案和医生的判断。% N7 H9 J+ r, M2 HbA1c测试受某些限制如红细胞转换（溶血、失血）和血红蛋白的变异，特别是当HbA1c结果与患者的临床情况不相符时应考虑。) t) & 1 d+ , A0 h血糖控制可由SMBG综合结果与近期的HbA1c结果进行判断，HbA1c不仅可评估测试前23个月平均血糖而且还可以检测患者SMBG仪器和自我报告结果的准确性与检测频度安排是否合适。根据DCCT资料列出的HbA1c水平与平均血糖的关系见表7。) X8 |I& 4 d! W( Q3 G7 F- U( b表6 对成年糖尿病患者控制标准建议总结9 v5 n. A9 ( Z& x血糖控制： HbA1c7.0 餐前毛细血管血浆葡萄糖值 90130mg/dl 餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值 180mg/dl 血压 130/80mmHg血脂 LDL-C 100mg/dl TG 40mg/dl设定血糖目标的关键概念：lHbA1c是血糖控制的主要目标l达标应个体化l某些人（儿童、孕妇和老年人）需特殊考虑l更严格的血糖控制目标（即正常HbA1c6），可能在增加低血糖风险代价情况下进一步减少并发症l不太严格的血糖控制适合严重或频发低血糖者l尽管餐前些堂达标但HbA1c未达标则餐后血糖应达标1 C. Sw2 G0 z/ ; O: s 8 G*DCCT资料非糖尿病患者HbA1c范围4.06.0；餐后血糖峰值测定在开始进餐后12h测定；ATP-建议TG200mg/dl，HDL-C女性增加10mg/dl- u5 n u F9 5 |8 Q4 z; ?: T! _4 h a. d9 N（2）血糖控制目标建议, 7 r9 K7 x El降低HbA1c可以减少糖尿病微血管和神经并发症（A），并可能减少大血管并发症（B）/ D8 D Q6 A$ G# R6 sl一般病人HbA1c目标值应7（B）# G J M5 m2 Zl个别病人避免低血糖情况下尽可能HbA1c接近正常（6）（E）5 G+ w3 d! K$ U$ r, pl不太严格的控制目标可能适合有严重低血糖病史、预期寿命有限者、幼儿和老人以及有伴发病者（E）3 G9 F; q+ E6 b7 H P yl用胰岛素进行严格血糖控制可减少有严重急性并发症与心肌梗死后定期随访者以及孕妇的糖尿病发病率（B）- Q- r8 U% f2 T0 c, 4 T+ Q2 Ux$ g; s表7 HbA1c水平与23个月多次血浆葡萄糖水平间的关系8 A; D& m# f2 e# t. f# n6 0 N4 x1 T$ f5 SHbA1c平均血浆葡萄糖5 B: ; O% u3 R: 6 p7 6 smg/dlmmol/LN4 g; f* B6 f! B+ t: J) t: W+ h67891011121351702052402753103457.59.511.513.515.517.519.5* w. u M3 w M: 血糖控制是糖尿病的基本治疗，治疗目标是在避免低血糖情况下HbA1c尽可能接近正常（代表空腹和餐后血糖浓度），但目前治疗难达此目标。T1DM前瞻性、随机临床试验如DCCT已显示改善血糖控制可持续降低微血管病变（眼底病变和肾病）、大血管病变和神经并发症。在T2DM UK-PDS证明强化治疗明显降低微血管和神经并发症，流行病学研究和最近荟萃分析支持强化血糖控制可减少T2DM CVD，但CVD事件可能的益处尚未被随意临床试验所证明。2 6 # f l8 z1 C0 z# X& 9 G7 c/ s各大型随机前瞻性临床试验表明，HbA1c降至7（高于正常上限1）可减少慢性微血管并发症，然而强化血糖控制使严重低血糖发生的危险和体重增加的危险性。4 e1 X& L6 q r对非妊娠者血糖目标建议如表6，所用资料最大局限在于对特殊病人没有确定的满意的血糖控制水平，因为每个人发生低血糖、体重增加和其他不良反应的危险不同，甚至也不清楚多因素干预（即教育、血糖达标、生活方式改变、药物）中各成分对减少并发症的作用，还没有可用的临床试验资料说明血糖控制的老年人（65岁）或少年儿童（13岁）患者慢性并发症中的作用，放宽控制目标适合幼年，老年人和有伴发病者，发生严重和频发低血糖是修改治疗方案包括过高的血糖标准的指证。! e* 9 3 . n p5 B根据流行病学分析提示更严格标准（即正常HbA1c，6）没能进一步降低并发症危险，反而增加了低血糖危险（特别是T2DM患者），目前正在T2DM中进行一项HbA1c140mg/dl的非糖尿病者，于晚上大餐后的血糖可180mg/dl。因此，现在主要用于控制餐后血糖水平的药物也平行降低HbA1c。因此餐前血糖值在目标范围内但HbA1c未达标者，监测餐后12h血糖目标值180mg/dl可降低HbA1c。然而必须指出此方案对微血管或大血管并发症的影响尚未研究。& c% J/ S T4 fx按第4届国际妊娠糖尿病研讨会意见，将GDM妇女（母亲）空腹毛细血管血糖降至95mg/dl，1hPG140mg/dl或2hPG120mg/dl,对妊娠前已有糖尿病妊娠期间血糖控制要求参看ADA政策声明。+ E% B0 G: N; r9 R( v( u. l（3）治疗方案：ADA与EASD已发布T2DM高血糖治疗方案的共识声明，早期用二甲双胍联合生活方式（饮食治疗和运动）干预适时加药（包括早期开始胰岛素治疗）是达到和保持治疗目标的（即大多数病人HbA1c250300mg/dl、体重减轻和症状重的病人是安全的，所有T1DM患者胰岛素治疗包括中-长效基础胰岛素加餐前快作用或短效胰岛素，以纠正未达标的血糖值为目标的调整餐前胰岛素剂量的规定程序，适合大多数T1DM和采用胰岛素治疗的T2DM。2 b% t+ + f0 S# E: nD.医学营养治疗（MNT）建议+ + r2 xe* e7 x（1）糖尿病与肥胖治疗 T1 g! H1 y6 T- N5 Z( Rl对糖尿病和糖尿病前期病人最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师，根据病人治疗目标和需要提供个性化指导（B）9 D. H$ 1 / H- L( V; Ol所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均有糖尿病危险，均应减重（A）9 - l+ C$ H* 4 a& Y5 I5 Cl强调改变生活方式包括教育、减少能量和脂肪摄入（30总能量）、规律的体力活动能减少原体重的57，因此改变生活方式是减重的主要方式（A）/ o7 R) c# m$ ! p( Y _# G+ n% m! w4 J- T图 1 T2DM代谢治疗程序。每次就诊都要强调生活方式干预- N$ |/ m7 i+ J& K*每3个月测HbA1c直至7后每6个月测；虽然能用3类口服药，但是否首选胰岛素和强化治疗最好根据效果和花费选择/ - U8 ; k2 m+ y+ ?l体力活动与行为改变试减重的重要内容并最有助于保持减重（B） t+ j) j; d/ I& R- n: b/ r# m（2）脂肪摄入9 V3 w: U/ D& U% q8 % O+ z) Nl饱和脂肪摄入在总热量中7（A）5 i* j8 w; G; S. x; S5 / Pl尽量少用反式脂肪（E）, F) n4 Z- q. U2 O) q A+ A（3）碳水化合物5 h: U1 i0 c, 3 il用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键（A）! # P; c6 r6 7 v! i7 ml用血糖指数（glycemic index）和血糖负荷(glycemic load)比单考虑碳水化合物总量更有助于血糖控制（B）8 D& l# X/ |6 ?! P0 e. El尚无充分证据推荐用血糖指数或血糖负荷指导预防糖尿病（E）* P3 T$ L; E( l不推荐用低碳水化合物饮食（限制碳水化合物70最大心率）以改善血糖控制，帮助保持体重和减少CVD危险。体力活动每周至少3天和不得连续两天不活动（A） j( y( _% _% Z4 i* T4 Fl对无禁忌证的T2DM患者鼓励每周进行3此耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套810次重复动作（A）- x4 v$ 1 x9 Z用心电图（ECG）监测运动等级的适应症：1 x; d, SWl当有氧运动强度超过日常生活活动（强度大于散步）、既往坐式生活及10年内心血管事件危险10者，必须严肃考虑进行心电图（ECG）监测的分级运动试验（E） M. R% m* l% p3 X# 9 x定义：体力活动的定义是指有骨骼肌收缩引起的身体移动，能量消耗需要超过休息时的能量消耗，运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动，有氧运动指某些大肌肉群至少在10min内有节律地重复运动，例如步行、骑自行车、慢跑、游泳等运动，耐力运动指用肌肉强力移动或进行重力对抗地一种耐力负荷如举重。8 I- X( P+ S- % F3 h运动频率：建议大多数人一周有几天累积中等强度运动30min就非常理想了。美国运动医学院推荐成年T2DM患者进行耐力运动，认为可以改善胰岛素敏感性。9 f5 a. w. o4 Q3 M, D糖尿病患者运动计划前的评估：糖尿病人开始进行大于散步量的体力活动计划前，必须评估可能增加CVD危险或可能是禁忌或容易受伤的某些运动的情况，如未控制的高血压、严重的自主神经病变和周围神经病变以及前增殖性或增殖性视网膜病变或黄斑水肿。对病人的年龄和既往体力活动水平也要考虑，也不主张对无症状的CVD低危者（10年内心血管事件危险10%）进行负荷试验。% b; Q 0 D/ 2 Z2 低血糖：对注射胰岛素和或用胰岛素促分泌剂患者如果未改变药物剂量或者碳水化合物摄入量，运动可引起低血糖。如果运动前血糖100mg/dl应先加餐，仅用饮食治疗或服用二甲双胍、-葡萄糖苷酶抑制剂剂噻唑烷二酮类药物（ZTDs）而不用胰岛素者，一般运动前不需加餐。1 X# + Z k- s0 N并发自主神经病变：会增加因运动引起的心脏反应、体位性低血压，由于皮肤血流和出汗受损而损害其体温调节，由于瞳孔反应受损而损害夜间视力，因为渴感受损而增加脱水的危险以及胃轻瘫，糖尿病自主神经病变也常并发CVD，因此运动前必须进行心脏检查。$ P) a$ x1 % UG. 心理测试与护理建议7 . tf- E8 v7 P4 L; sl糖尿病治疗应包括心理学和社会状态测试部分（E）8 _+ G6 A% S# S D9 G# . Yl心理筛查不只限于对疾病的态度，还包括对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史（E） g+ B0 I9 n/ P+ r$ 2 Xl筛查如抑郁、偏食之类的心理问题，当对医疗方案依赖差时还需要检查认识功能损害（E）& |$ 0 o N7 c/ G* t0 l最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时在处理为好（E）# D7 G3 G L6 s _. O. r: SH 低血糖建议 * + K$ Z; o0 u- C+ ?$ jl治疗低血糖首选葡萄糖（1520g），也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，但须在15min见效（A）2 Y+ a9 A- s/ f5 ml出现疗效也只是暂时纠正。15 min后应再测血糖看是否需要补充治疗（B） C6 z# y7 g4 C4 O, yl所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，而且不要求必须专业人员给予（E）; V : ?8 x& O# G5 A1 ?+ |, _6 F血糖64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者（C）5 e z: X N; / Z# 7 Z9 m- X9 T; t# zE( s; 6糖尿病并发症的预防和干预. m F7 Y8 H3 v5 i6 Z* 8 3 SA.心血管病2 3 q4 p( h B0 p+ l2 _心血管病是糖尿病患者的主要死亡原因，也是引起其它疾病和增加花费的主要原因。T2DM及其并存疾病（高血压和血脂异常）均是大血管病的独立危险因素。研究显示，减少心血管病危险因素能够有效预防和延缓心血管病的发生。如果可能，应该减少心血管病的危险因素；对于动脉粥样硬化的体征和症状，临床医师应该保持警觉。 j0 |3 d: T* s/ e, Q2 |（1）高血压和血压控制建议! b% D- W4 G0 V3 K! Na.筛查和诊断- Z0 d: D0 j3 c5 w2 q& S糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130mmHg或者舒张压80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。（C）) Z g- X; 3 d1 m9 b- . b.目标血压6 4 A; w/ m! j0 f9 N; S# J1 _糖尿病患者的收缩压应该治疗到130mmHg（C）. O! Z: L. , u5 a; C舒张压应该治疗到140/90 mmHg的患者，开始选择的药物应该是减少糖尿病患者心血管事件的药物，包括：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、-受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。（A）( 3 d( N8 ; V O, ( D9 q一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARBs；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。（E）# A: / u1 M7 Z! S/ T) ?如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应该检测肾脏功能和血清钾。 p% D- a( V7 y* I d- e% ZtT1DM患者出现高血压和任何程度的白蛋白尿时，ACEI能够延缓肾病的进展。（A）1 ! R/ A, ?1 I0 m: j# * k! xT2DM患者出现高血压和微量白蛋白尿时，ACEI和ARBs能够延缓病情进展到大量白蛋白尿。（A）. W, % L& o% f, z A4 i. T2DM患者出现高血压、大量白蛋白尿和肾脏功能不全时，ARBs能够延缓肾病的进展。（A）6 w. D& o2 g1 I$ X妊娠糖尿病患者（GDM）出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血压目标值应该是110129/6579mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。（E）1 H% A, s2 ? H老年高血压患者，应该逐渐减低血压，以避免并发症的出现。（E）0 e! x+ h5 k3 l. G) K尽管高血压患者，应该逐渐降低血压，以便避免并发症的出现。（E）$ l+ F6 M7 Y7 G! s m2 D7 糖尿病患者如果有高血压指征，应该测定直立位血压。（E）8 9 B% a; x7 S( E; g |- d高血压是糖尿病常见的并发病，影响到大多数糖尿病患者；糖尿病是否合并高血压取决于糖尿病类型、年龄、肥胖、种族。高血压也是心血管病和微血管并发症（比如视网膜病和肾病）的主要危险因素。T1DM的高血压常常是并发肾病的结果。T2DM的高血压可以是代谢综合征（即肥胖、高血糖、血脂异常）的一个成分，代谢综合征者心血管病患病率升高。; + q7 c6 $ B- X多种随机临床试验已经证明，收缩压降低到140 mmHg，舒张压降低到115/75 mmHg已经伴发心血管事件和死亡率增加；因此，在能够安全达到目标的情况下，目标血压130/80 mmHg是合理的。- T( n6 e& u+ ?对非糖尿病人群减低血压行之有效的措施包括：减少钠盐摄入和降低体重；增加水果、蔬菜、低脂奶制品摄入；避免饮酒过多；增加体力活动。尽管在糖尿病患者的高血压治疗中饮食治疗和运动治疗的研究缺乏严格对照，仍然值得参考上诉原则。这些非药物疗法有益于血糖和血脂水平的控制，但是对于心血管事件的疗效尚无结论。X, s, K3 - E. W& V/ T应用ACEI、ARBs、-受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂的治疗方案，对于降低心血管事件优于二氢吡啶钙通道阻滞剂（DCCBs）。对于糖尿病肾病患者，ARBs在减少心力衰竭方面的疗效由