社会医疗保险服务义务告知制度与操作

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著社会医疗保险制度与操作手册内容之一22社会医疗保险医疗服务义务告知制度与操作根据市府令2008第180号文深圳市社会医疗保险办法、深劳社规200822号深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法、2008年、2010年新版深圳市定点医疗机构医疗服务协议书应履行告知义务，结合院情，制定本制度。一、参加险种告知：医务人员在为参保人提供医疗服务时，应请参保人出示社保卡，核对人卡相符后，询问其参保的险种，遇患者不知情形时，途径有三点：1导医引至挂号处，请患者挂号后，从挂号签上可以辨别该患者参保的类型，挂号签提示内容，全部有参保类型名称：A医疗保险在职，显示余额的为综合医保（或曾经购买过综合医保），B无余额显示的为住院医保及少儿医保；C农民工医保，无余额显示；无参保类型名称，表示未参加任何保险或无单位。导诊护士根据挂号签给予解答。2.参保人就诊时，临床首诊医师不能对持卡人参保险种进行辨认，可以将社保卡号码报收费处或医保办查询该患者的参保类型、缴费情况、个人余额、享受待遇等。3.患者本人就医时，可以直接询问首诊医师，享受的待遇或对各种检查项目、药品的报销比例，首诊医师有义务扼要解答。二、目录外医疗费用告知：1.门诊部，首诊医师对来院的农民工医保就医患者，在使用目录外药品时，应向参保人事先说明该费用全额自费，必须经其同意方可考虑使用，同时该参保人在门诊“医生工作日志登记本”签字，表示同意。2.住院部，对农民工医保使用地方补充药品时的全额需要自费，必须事先说明，经其同意签字后方可选择使用。对住院医保、农民工医保疾病合并生育项目时，应告知患者，记账与自费的关系，自费项目明细与生育有关的项目需要全额自费前，请患者签字同意方可选择。三、一次性材料及贵重医用材料使用告知：1. 所有社会医疗保险住院时因病情需要使用医用材料，各住院部相关科室护士站，根据病情实际需要，应告知患者并签署“一次性材料及手术材料使用同意书”（见附表22-1）。2.综合医保、住院医保、农民工医保、少儿医保、生育医保住院时因病情需要使用昂贵的特殊医用材料、进行人工关节或器官的安装或置换、使用单价超过1000元以上的一次性医用材料，应明确具体项目和费用，必须主动告知患者或其家属，甚至还需告知厂方代表同意签字，注明日期，方可选择。3.工伤医保住院时因病情需要使用单价超过2000元以上的一次性医用材料，进口药品超50元以上的，涉及红外线、中药封包治疗必须经医生开单后，按照社保局的要求应明确填写具体治疗部位、疗程、用法，检查项目、部位，手术材料、厂家名称及电话和相关具体费用，厂方代表或家属持单到医保办审批，再到社保站或区分局工伤科审核后，方可进行检查治疗。在为工伤患者提供社会保险支付范围外的医疗服务时，应明确具体自费项目和费用，征得参保人或其家属或厂家负责人的同意并签字确认，注明日期，方可选择。四、参保人无社保卡在门诊就医、住院时告知：指参保人在缴纳制卡费用至未能领取社会保障卡期间发生的费用。1.综合医保参保人门诊就医时，参保人先用现金支付，待领取社保卡后，持相关资料到医院门诊收费处冲减个人医疗账户。2.住院医疗保险和农民工医疗保险参保人门诊就医时，要凭身份证查询是否参保、是否在有效缴费期间、是否绑定当前就医点为我院，确定后方可按规定办理“补记账”手续及享受医保相关待遇。3.在此期间需住院的，参保人凭“社保卡办证回执”或“缴费清单”（社保征收部门打印）办理住院手续。4.参保人出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的定点医疗机构刷卡结账；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付发生的全部住院医疗费用，以现金方式挂账于住院部，待领取到社会保障卡后再到医院刷卡结账，由医院退回参保人垫付的按规定应由社保基金支付的费用。住院病友告知书的签字可以提示患者是否购买本市或其他城市医保。五、基本医保、工伤保险办理住院告知：1.综合医保、生育医保、住院医保、农民工医保，少儿医保，工伤医保办理入院手续时应提供社保卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属或监护人签名并按指纹。2.办理入院手续时不能提供社保卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账。3.参保人因分娩、计划生育手术、保胎住院的，首诊医生应要求参保人就医时出具本人社保卡、身份证、病历本，结婚证、深圳现居住地计划生育证明。4.拒绝为持非本人社保卡就医者提供社会保险住院和门诊医疗服务。5.符合医疗保险外伤住院条件的患者住院，应在病历记录中客观记录患者受伤的原因，详细描述受伤过程和情况（并附受伤证明书），以上均应核验原件后留存复印件于患者病历中。六、少儿医保参保人使用父母社保卡告知：综合医疗保险参保患者，个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，收费员应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿社保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。七、住院医保、农民工医保绑定告知：根据社保局发“住院医保参保人门诊选定社康点的操作流程”和“住院医保及农民工医保门诊选定社康中心补充规定的通知”，告知前来我院办理绑定手续的企业和公司、个人按表格填写基本信息，参保人员名单；首次参加医保和变更结算医院的手续；享受待遇的时间。八、转诊告知：医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人办理转诊手续，办理转诊要按照逐级转诊和首诊负责制的原则。对综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市三级医院或市级专科医院开具异地就医介绍信办理异地就医手续。农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，绑定在我院的农民工由医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明，同时到医保办备案登记核准。同时告知参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起12个月内提交以下资料到医院财务科，办理报销手续，报销所需的资料请详见附2转诊报销提示。九、医疗服务价格告知：以政府规定非赢利性医疗机构医疗服务价格为指导，按照医院级别第三档价格进行医保收费，同时在医院醒目位置将主要的医疗服务价格、项目名称、服务内容予以公示，在为参保人提供医疗服务时，必须出具广东省医疗机构统一印制的医疗费用收费收据（发票）。实行收费明细清单制，门诊清单应含有的内容：项目名称、规格、数量、单价、是否医保记账、总金额等；住院清单中应列明各收费项目类别、名称、规格、次数、单价、医嘱日期、检查治疗日期、比例自付金额、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计等。附22-1 消费收据温馨提示：由于民营医院不能提供由财政局监督的广东省医疗机构统一印制的医疗费用收费收据（发票），仅能提供合法医疗服务收据，为此在住院收费窗口醒目处悬挂：凭当日消费收据换取由地方税务监督的正规发票提示，同时社会医疗保险住院患者出院时必须给予提供正规发票。附22-2 转诊报销准备资料提示条：凡门诊转诊病人报销医疗费用时,请凭以下资料到财务科办理:1转出医院的转诊证明2门诊病历3门诊诊断证明书（加盖就诊医院证明专用章）4费用明细清单5门诊发票（加盖就诊医院财务收费章）6深圳市社会保障卡7本人身份证特别说明：