心脏标志物Cardiac Markers.doc

心脏标志物Cardiac Markers一、重要性: 国内至今死亡率最高的疾病，据2001年统计，在我国城市人口中，肿瘤、脑、心血管病所致的死亡率为死因的第一、二、三位，占全部死亡率54410万的约14，15和16。 二、本节重点：1、心脏标志物在诊断心肌损伤中的重要作用；2、常用的早期和确诊的心肌标志有哪些？3、肌钙蛋白有哪些优缺点；4、心脏标志的应用原则；三、理想的心肌标志物具有以下特性SARSW：仅存在心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存。S 估计梗死范围大小，判断预后；A能评估再灌注效果,Reperfusion 可反映小范围的损伤；S能检测早期心肌损伤，且窗口期长；WLactate dehydrogenase,LD和LD1在急性心肌梗死发作后812h出现在血中，4872h达峰值，LD的半寿期为57h170h，大约7天12天回复正常，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK己恢复正常的AMI病人有一定参考价值。 检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断； LD出现较迟，如果CKMB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充；1972年Creatine kinase,CK首次用于临床，很长一段时间内，CK、CKMB都被看作最好的AMI诊断标志。既用于诊断AMI，又用于估计梗塞范围，有无再梗塞。CK、CKMB在AMI发生后4 6h升高，24h达峰值，4872h回复正常，半衰期1012h。CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。其缺点是：特异性略差，特别有时难以和骨骼肌疾病、脑损伤鉴别。在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低。对心肌微小损伤不敏感。 肌钙蛋白(Troponin)的特性：Tn复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。有三个组分，与钙结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（TnI）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。 急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，急性心肌梗死后4h8h在血清中高于决定值，这是细胞质中的cTn释放所致，其升高持续时间(窗口期)长，cTn一旦升高往往持续410天，甚至可达3周，这不仅是cTn半寿期较长，主要还是局部坏死肌纤维不断释放cTn的结果。由于cTn窗口期长于LD，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代LD。和CK-MB比较，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。 cTnT在心肌含量为10.8mg/g,MW34KD，CK在心肌含量为1.4mg/g, MW84KD 肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g, MW17.8。由于含量不同所以敏感性有差异.,出现快慢取决分子量大小(1)优点1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤（mini injury)，如不稳定性心绞痛、心肌炎。2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测特异性高于CK。3）有较长的窗口期，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。(2)缺点1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。肌红蛋白(Myoglobin,MB)生化特性:Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，仅17.8kD，小于TnT(34KD)、CK-MB（84kD）、乳酸脱氢酶（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。 当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6h9h达高峰，24 h36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2h12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。临床上除急性心肌梗死以外，过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等血清Mb都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。Mb特异性不高，约为6095，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓疗法有一定的风险， 肌红蛋白的评价1.优点：1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。2）能用于判断再灌注是否成功。3）能用于判断再梗死。4）在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。2.缺点：1）特异性较差，但如结合CA，可提高诊断急性心梗特异性。2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。心脏标志物应用原则：（1）心脏肌钙蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选。（2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。（3）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶（LD)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、和羟丁酸脱氢酶(HBDH)用于诊断ACS患者。不考虑继续使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。如果因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。（4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外AMI诊断。（5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECG变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。 （6）对那些发病6h后的就诊患者，不再需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物物如心肌肌钙蛋白。 为什么要重视危险因子和危险分层？早识别、早干预、早治疗是我国对冠心病的国策冠状动脉硬化心脏病（冠心病）按症状和临床表现可分为多个阶段，从病理学讲涉及硬化程度、斑块是否稳定、有无血栓形成，是一个连续的范围更广的疾病谱，就如斑块一样处于动态的、不稳定变化中。预防在冠心病死亡率降低中起的作用都超过了50，有的如芬兰甚至达到76缺血修饰性白蛋白（Ischemia modified albumin IMA）： 在缺血/再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白。胰腺疾病Pancreatitis本节重点1，胰腺炎的实验室特征，2，了解淀粉酶、脂肪酶的临床意义 急性胰腺炎是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。表现突然发生的上腹部疼痛，常伴休克、腹膜炎，甚至突然瘁死。确诊依靠酶学改变。 一、人淀粉酶(amylase,AMS)有两种：胰腺淀粉酶和唾液淀粉酶。由511个氨基酸组成，分子量5103，分解碳水化合物。检测方法：麦芽糖和血清（淀粉酶）一起恒温，分解为葡萄糖。实验室既可检测减少的麦芽糖，也可检测增加的葡萄糖。 Somoggi法,IFCC推荐EPS法：以亚乙基对硝基麦芽糖苷为底物，经AMS水解为黄色的对硝基苯酚和葡萄糖，对硝基苯酚和淀粉酶量成正比。临床意义：急性胰腺炎发病后23小时血清AMY开始升高，1224小时达峰值，25天降至正常。尿AMY比血清晚，发病后1224小时才升高，消失也慢，适用后期诊断。二、脂肪酶（Lipase,LP)：由胰腺分泌，在pH8.8-9.2环境中分解甘油二脂。当胰腺炎症时可大量释放入血。发病后212小时升高，24小时达峰值，持续23天。 临床意义：胰腺疾病时脂肪酶和淀粉酶都重要，脂肪酶特异性更高。对于确诊胰腺炎，淀粉酶的敏感性为87，脂肪酶亦为87。牢记：中上腹剧烈疼痛病人必须做淀粉酶，或加做脂肪酶，或加做尿淀粉酶；只有超达正常值一倍才有意义。三、心力衰竭的生化改变BNP有以下特性：1）BNP是由心、脑分泌的一种含