分化型甲状腺癌的规范化诊治.pptx

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 分化型甲状腺癌的规范化诊治 解读新指南传播新规范 中华医学会内分泌学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会普通外科学分会中华医学会核医学分会 4个学会 56名专家 历时1年 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 解读新指南传播新规范 共同编撰中国首部 指南推荐级别介绍 dtc诊治重点推荐条款 主要内容 主要内容 甲状腺癌 发病率增高最快的实体癌 2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京 甲状腺癌患病率9年间增长了225 2 2010年上海 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位 美国1989年 2009年甲状腺癌发病率增长4 99倍 2010年韩国癌症统计报告 甲状腺癌上升至癌症首位 90 以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌 dtc 乳头状癌 88 滤泡状癌 9 分化不良癌 3 髓样癌和未分化癌 5 daviesl etal jama 2006 295 2164 2167 随访证实 dtc总复发率高达23 5 6 mazzaferriel etal jclinendocrinolmetab 2001 86 4 1447 1463 1528例dtc患者 平均随访16 6年 共有359例患者复发 总复发率为23 5 百分比 dtc初治后10年内复发率最高 6 mazzaferriel etal jclinendocrinolmetab 2001 86 4 1447 1463 1528例dtc患者 初治后40年内复发率约为35 其中2 3发生在初治后10年内 术后131i治疗 dtc诊治现状 7 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012 术式选择 dtc复发的监控 tsh抑制治疗 主要内容 14 dtc的诊断 15 dtc的诊断 病史 男性甲状腺结节者 甲状腺癌家族史 放射性治疗史或接触史 16 dtc的诊断 临床表现 dtc的诊断 辅助检查 指南推荐 dtc的主要诊断方法 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性 鉴别能力与超声医师的临床经验相关 推荐1 6 推荐级别 c 术前评估甲状腺结节良恶性时 fnab是敏感度和特异度最高的方法 推荐1 9 推荐级别 a 直径 1cm且伴有血清tsh降低的甲状腺结节 应行甲状腺131i或99mtc核素显像 判断结节是否有自主摄取功能 推荐1 7 推荐级别 a 小结 dtc的诊断依据 8 卫生部 甲状腺癌临床路径 2011 主要内容 dtc的治疗三部曲 手术是dtc治疗中最为重要的环节 9 tsangrw brierleyjd simpsonwj etal cancer 1998 82 375 88 10 bilimoriaky bentremdj kocy etal annsurg 2007 246 375 381 22 影响dtc预后 影响dtc治疗 手术方式影响dtc复发率和死亡率 2 0 1 1 4 8 p 0 036 4 9 1 8 13 p 0 002 危险比 对1987年 2006年登记的614名dtc患者回顾分析 探讨手术切除范围对dtc复发和死亡的影响 分为全切组 n 504 和非全切组 n 104 结果显示 未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍 所有未行全切的患者死亡风险增加4 9倍 11 doisa etal clinnuclmed 2010 35 6 396 9 手术方式影响dtc局部复发率 9 tsangrw brierleyjd simpsonwj etal cancer 1998 82 375 88 随访年数 无局部复发率 回顾性研究 纳入1958年至1985年间382名dtc患者 中位随访时间10 8年 分析初始治疗对临床结局的影响 p 0 02 24 手术方式影响dtc 1cm 复发率和生存率 10 bilimoriaky etal annsurg 2007 246 375 381 术后复发率 随访年数 p 0 05 25 随访年数 累积生存率 p 0 05 对ncdb登记的1985 1998年间52 173名行手术治疗的dtc患者进行回顾研究 全甲状腺切除组43 227例 甲状腺腺叶切除组8 946例 手术方式影响dtc 1cm 复发率和生存率 1 01 0 77 1 32 hr 95 ci 0 24 死亡 复发 p 1985年 1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌 ptc 患者43277名为全甲状腺切除术 83 8946名为甲状腺叶切除术 17 中位随访时间 70个月 1 02 0 74 1 41 0 83 10 bilimoriaky etal annsurg 2007 246 375 381 27 dtc手术治疗原则 术式简介 28 指南推荐 选择术式 dtc手术中 选择性应用全 近全甲状腺切除术或甲状腺叶 峡部切除术 推荐2 1 推荐级别 c 指南推荐 手术适应证 1 01 0 77 1 32 1 15 1 02 1 30 1 24 1 01 1 54 1 26 1 03 1 42 hr 95 ci 0 24 0 04 0 04 0 03 1 0cm 1 0cm 1 0 2 0cm 2 1 4 0cm p 临床证据1 全甲状腺切除术显著降低ptc 1cm 患者复发率 1985年 1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌 ptc 患者43277名为全甲状腺切除术 83 8946名为甲状腺叶切除术 17 中位随访时间 70个月 10 bilimoriaky etal annsurg 2007 246 375 381 31 1 02 0 74 1 41 1 31 1 07 1 60 1 49 1 02 2 17 1 31 1 01 1 69 hr 95 ci 0 83 0 009 0 04 0 04 1 0cm 1 0cm 1 0 2 0cm 2 1 4 0cm p 临床证据2 全甲状腺切除术显著提高ptc 1cm 患者生存率 10 bilimoriaky etal annsurg 2007 246 375 381 32 1985年 1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌 ptc 患者43277名为全甲状腺切除术 83 8946名为甲状腺叶切除术 17 中位随访时间 70个月 临床证据3 手术方式对乳头状微小癌 1cm 复发率无显著影响 p 0 54 对1954年 2004年900名甲状腺乳头状微小癌 癌灶 1cm 患者回顾性研究 平均随访17 2年 全 近全甲状腺组 n 765 和甲状腺腺叶切除组 n 125 结果显示 手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响 p 0 54 12 hayid etal surgery 2008 144 980 8 临床证据4 meta分析显示 手术方式对dtc患者10年生存率无显著影响 2 64 0 67 10 46 2 17 0 39 12 16 or 95 ci 0 17 0 38 低危组 高危组 p 收集13个对照临床研究 采用固定效应模型和随机效应模型进行meta分析 共7321例研究对象 全切组5568名 部分切除组1753名 低危组 年轻 男 40岁 女 45岁 无远处转移 年老 男 40岁 女 50岁 腺内乳头状癌 包膜微小浸润型滤泡状癌 原发肿瘤直径 5cm 高危组 远处转移 无论年龄多大 年老 男 40岁 女 50岁 甲状腺外浸润型乳头状癌 包膜广泛浸润型滤泡状癌 原发肿瘤直径 5cm 13 李铎伟等 中国普通外科杂志 2012 21 5 526 531 35 14 vaismanf etal clinendocrinol oxf 2011feb8 doi 10 1111 j 1365 2265 临床证据6 低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高 所有未行131i治疗的dtc患者 n 289 甲状腺腺叶切除组 n 72 全甲状腺切除组 n 217 甲状腺残留 n 4 5 5 复发 n 3 4 1 复发 n 5 2 3 无复发 n 212 97 7 纳入研究的289名dtc患者 ajcc复发风险均为中低危 tnm分期为 期 随访时间5年 临床证据7 低危dtc患者 腺叶切除术后复发率 死亡率与全切术后无显著差异 百分比 p 0 10 来自ucsf mountzionclinical的156名低危dtc患者数据全切占69 2 腺叶切除组30 8 15 kebebewe etal worldj surg 2000 24 1295 1302 dtc淋巴清扫指征 dtc术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下 行病灶同侧中央区淋巴结清扫术 推荐2 2 推荐级别 b 对cn1b的dtc患者 行侧颈区淋巴结清扫术 推荐2 3 推荐级别 b 对部分cn1a的dtc患者 行择区性颈淋巴结清扫术 推荐2 4 推荐级别 c 指南推荐 术后评估与再次手术 对所有dtc患者均应进行术后ajcctnm分期和复发危险度低 中 高危分层 以助于预测患者预后 指导个体化的术后治疗和随访方案 交流患者医疗信息 推荐2 5 推荐级别 a 按照良性甲状腺疾病手术 但术后病理诊断为dtc者 应根据肿瘤tnm分期和复发危险度分层 再次手术的风险 随访的便利性 患者意愿和依从性等因素 进行综合分析 确定是否再次手术 推荐2 6 推荐级别 c dtc手术治疗小结 手术是dtc治疗中最为重要的环节 直接影响dtc预后和后续治疗 dtc手术中 选择性应用全 近全甲状腺切除术或甲状腺叶 峡部切除术 高中危dtc患者应优先选用全甲状腺切除术 术后131i治疗是dtc治疗三步曲中的重要组成部分 影响dtc预后 术后131i治疗 清甲与清灶 131i治疗的临床意义 指南推荐 dtc手术后 选择性应用131i治疗 dtc手术后 选择性应用131i清甲治疗 推荐2 7 推荐级别 a 对无法手术切除的摄碘性dtc转移灶 可选择性应用131i清灶治疗 推荐2 19 推荐级别 b 131i治疗的适应证 临床获益证据1 131i治疗是dtc全切后复发 远处转移及死亡的独立预测因素 对1501名dtc患者初始治疗后 随访数据cox回归模型分析显示 131i治疗是dtc复发 远处转移及死亡的独立预测因素 p 0 010 0 5 1 0 1 5 2 5 0 2 0 1 3 0 0 4 0 2 0 8 死亡风险比 0 4 0 2 0 6 远处转移复发风险比 复发风险比 0 5 0 4 0 6 0 0001 0 0001 6 mazzaferriel etal thejournalofclinicalendocrinology metabolism 2001 86 4 1447 63 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 dtc患者2936名 单因素分析显示 tnm 期患者131i治疗后总体生存率显著提高 131i治疗对 期患者的影响有限 0 006 1 71 1 07 2 74 1 43 1 17 1 72 osrr 95 ci 0 013 0 026 0 0006 期 期 期 p 0 16 jonklaasj etal thyroid 2006 16 12 1229 1242 临床获益证据2 131i治疗可显著提高中高危dtc总体生存率 17 lohkc etal jclinendocrinolmetab 1997 82 11 3553 62 随访年数 无病生存例数 p 0 0001 对1970 1995年登记的700名dtc患者回顾分析 影响dtc复发和死亡的危险因素 临床获益证据3 131i治疗显著提高中高危dtc患者的无病生存率 131i治疗实施 指南推荐 131i治疗后评估与l t4治疗 131i清甲治疗后2 10天之间进行rx wbs 推荐2 17 推荐级别 b dtc患者131i清甲治疗后24 72小时内开始 或继续 l t4治疗 推荐2 18 推荐级别 b 术后131i治疗是dtc治疗的重要组成部分 直接影响中高危dtc患者预后 131i治疗是dtc复发 远处转移的预测因素 131i治疗能够提高中高危dtc患者的生存率 131i治疗小结 术后tsh抑制治疗 不可或缺的环节 影响dtc预后 tsh抑制治疗定义 临床获益证据1 l t4治疗使dtc 1 5cm 术后复发率降幅高达18 6 mazzaferriel etal jclinendocrinolmetab 2001 86 4 1447 1463 18 数据来自mazzaferriel等的综述 对1501名dtc患者初始治疗后 平均随访16 7年 对随访数据进行分析 获得不同治疗队列的癌症复发率 16 jonklaasj etal thyroid 2006 16 12 1229 1242 临床获益证据2 tsh抑制治疗显著提高dtc患者总体生存率 随访时间 年 生存率 p 0 0001 1987年 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究tsh抑制治疗队列 n 1548 和其他队列 n 1388 临床获益证据3 tsh抑制治疗使复发和死亡风险下降27 18 mcgriffnj etal annmed 2002 34 554 564 meta分析纳入10项研究 共4174名患者 其中2880名 69 接受tsh抑制治疗 指南推荐 dtc术后应及时给予tsh抑制治疗 dtc患者术后应及时给予tsh抑制治疗 推荐2 24 推荐级别 b 复发风险高中危者 不论tsh抑制治疗副作用风险高低 tsh控制目标始终 0 1mu l 复发风险高中危者 不论tsh抑制治疗的风险高低 tsh控制目标始终 0 1mu l tsh抑制治疗需持续5 10年5 10年后无病生存 可仅进行甲状腺激素替代治疗 生理剂量 tsh在正常范围 tsh抑制治疗 长期控制目标 控制目标 ii期患者tsh水平测不到或低于正常值时 生存率显著提高 随访时间 年 生存率 16 jonklaasj etal thyroid 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将dtc患者进行分层 比较不同tsh水平 期患者的生存率 p 0 0001 控制目标 iii iv期患者tsh水平测不到时 总体生存率显著改善 随访时间 年 生存率 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将dtc患者进行分层 比较不同tsh水平 期患者的生存率 16 jonklaasj etal thyroid 2006 16 12 1229 1242 p 0 0001 控制目标 低危dtc患者tsh 0 01 u ml时 生存获益并未显著增加 单中心 公开 随机对照试验 将dtc患者分为a组tsh 0 01 u ml n 218 和b组tsh0 4 5 0 u ml n 215 再根据ames将每组患者分为高危组和低危组 结果显示 低危dtc患者tsh 0 01 u ml时 无病生存率并未显著升高 19 sugitanii etal jclinendocrinolmetab 2010 95 4576 4583 首次术后时间 年 无病生存率 hr 0 91 95 ci 0 45 1 84 控制目标 tsh 0 1mu l显著延长无复发生存时间 20 pujolp etal jclinendocrinolmetab 1996 81 12 4318 4323 时间 月 无复发生存率 累计 p 0 01 1970年 1993年期间对141名甲状腺切除术后行tsh抑制治疗的dtc患者进行随访 平均随访时间95个月 tsh抑制药物 l t4 平均剂量2 6 g kg 天 控制目标 高危患者tsh值测不到时 疾病进展率显著降低 21 cooperd s etal thyroid 1998 8 9 737 44 p 0 03 随访天数 无疾病进展率 1987年至1995年登记的dtc患者 乳头状癌患者617名 滤泡状癌患者66名 中位随访时间4 5年 iii iv期乳头状癌患者生命表分析 tsh抑制治疗 6 mazzaferriel etal jclinendocrinolmetab 2001 86 4 1447 1463 1528例dtc患者 初治后40年内复发率约为35 其中2 3发生在初治后10年内 指南推荐 tsh抑制治疗首选l t4 dtc术后tsh抑制治疗首选l t4口服制剂 推荐2 25 推荐级别 a l t4剂量 根据tsh抑制目标调整 tsh抑制治疗的l t4剂量需根据tsh抑制目标调整 存在个体差异 推荐2 27 推荐级别 a l t4起始剂量 甲状腺已完全清除者 l t4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异 l t4应当清晨空腹顿服 推荐2 28 推荐级别 b l t4剂量调整每4周检测血清tsh l t4剂量调整期间 每4周左右测定血清tsh 推荐2 29 推荐级别 a 起始剂量 4周 8周 未达标 调整剂量 tsh 达标 1年内 tsh 2年内 5年内 1次 2 3个月 1次 3 6个月 1次 6 12个月 tsh抑制治疗小结 dtc患者术后应及时给予tsh抑制治疗 dtc术后tsh抑制治疗首选l t4口服制剂 dtc复发风险高中危者 tsh应长期控制在 0 1mu l水平 术后tsh抑制治疗应持续5 10年 dtc复发 转移后治疗方案选择 dtc治疗小结 手术 术后131i治疗 tsh抑制治疗是理想的dtc治疗方案 手术是dtc治疗中最为重要的环节 直接影响dtc预后和后续治疗 术后131i治疗是dtc治疗的重要组成部分 可提高中高危患者的无病生存率 dtc患者术后应及时给予tsh抑制治疗 并持续5 10年 主要内容 dtc的随访意义 监控复发 转移情况 动态观察病情进展和治疗效果 监控tsh抑制治疗的效果 动态观察dtc患者的伴发疾病病情 指南推荐 长期随访 对dtc患者应当进行长期随访 推荐2 36 推荐级别 a 随访内容 dx wbs 碘131诊断性全身显像