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第六章肝脏病常用实验室检测p358 肾内科诊断学赵学兰 肝脏基本功能蛋白质代谢功能检查脂类蛋白检查胆红素代谢检查血清酶学检查肝癌标志物病毒标志物 本章内容 肝脏是人体重要的代谢器官 生理功能极为复杂而广泛 主要包括 1 代谢功能 如三大物质 糖 脂类 蛋白质 的同化 贮藏和异化核酸的代谢维生素的活化 贮藏激素的灭活和排泄胆红素及胆酸的生成重金属 如铁 铜 的代谢 肝脏的基本功能 肝脏的基本功能 2 生物转化作用 解毒作用 体内代谢中产生的生物活性物质 代谢终末产物 由外界进入体内的各种异物 毒物 从肠道吸收来的非营养物质在肝脏内通过氧化 还原 水解 结合等生物转化作用 增加水溶性 以利排出体外3 分泌与排泄功能 对胆红素及染料的排泄 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 肝功能试验 liverfunctiontest 是了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法生理功能异常 慢性肝炎 肝硬化 tp a g 与病理变化有关 肝癌标志物 肝炎病毒血清标志物做肝功能检查及分析结果时应注意 肝功能检查缺乏特异性 tp a g肝脏有强大的储备力 代偿力和再生能力 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 一 蛋白质代谢功能检测 一 血清总蛋白和清蛋白 球蛋白比值测定 参考值 成人tp60 80g la40 55g lg20 30g la g 1 5 2 5 1 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 临床意义 急性肝脏损害 a基本正常 g轻度增加 a g正常 tp正常慢性肝脏损害 a g tp a g a g 或倒置 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 某些非肝胆系疾病亦可有蛋白质代谢异常 a 摄入不足 营养不良 消化吸收不良丢失过多 ns 肾病综合征 腹泻消耗过多 甲亢 慢性消耗性疾病g 慢性感染 结核病 疟疾 黑热病自身免疫性疾病 sle 类风关m蛋白血症 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 二 血清蛋白电泳 自学 三 血清前清蛋白测定 自学 四 血浆凝血因子测定 自学 五 血氨测定 正常人血液中含少量游离氨来源有三 蛋白质代谢过程中氨基酸脱氨基作用所生成在肾中由谷氨酰胺的脱氨作用而生成蛋白质在消化道中经微生物作用生成的氨 吸收入血 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 氨有毒性 因此身体必须将氨无毒化或转化成毒性较小的物质 排至体外 主要形式 大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素一部分氨转变成氨基酸分子上的氨基氨可与代谢过程中产生的酸中和 形成铵盐随尿排出体外其中在肝中将氨合成尿素是保证血氨正常的关键 如肝功能严重损害时 血氨升高 是肝性脑病的重要原因 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 参考值 18 72 mol l临床意义 升高 生理性 进食高蛋白饮食或运动后病理性 严重肝损害 肝硬化 肝癌 重症肝炎 上消化道出血 尿毒症 外门脉系统分流形成降低 低蛋白饮食 贫血 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 二 脂类代谢功能检查肝脏对脂类的代谢表现在 合成内源性胆固醇和脂酸摄入外源性 食物性 脂类和由脂肪组织而来的游离脂肪酸经肝脏合成形成甘油三酯和磷脂后 组成极低密度脂蛋白vldl分泌入血合成高密度脂蛋白 hdl 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 血清胆固醇和胆固醇酯测定参考值 总胆固醇 2 9 6 0mmol l胆固醇酯 2 34 3 38mmol l胆固醇酯 游离胆固醇 3 1临床意义 升高 总胆管阻塞 肿瘤 结石 肾病综合征 糖尿病动脉硬化 甲低降低 肝细胞严重受损 急性肝坏死 肝硬变 甲亢 长期营养不良 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 三 胆红素代谢检查 一 正常胆红素的代谢 参考值 血清总胆红素 3 4 17 1 mol l结合胆红素 0 6 8 mol l非结合胆红素 1 7 10 2 mol l 二 三种黄疸发生机制及其鉴别 三种黄疸鉴别 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 六 血清酶及同工酶检查 肝脏是人体含酶最丰富的脏器 酶蛋白含量约占肝脏总蛋白的2 3 与肝脏病变有关的酶分为4类反映肝细胞变性或坏死的酶 转氨酶 alt ast 乳酸脱氢酶 ldh 反映肝脏胆汁淤滞的酶 alp gt反映肝细胞合成功能的酶 che反映其他情况的酶 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 一 血清氨基转移酶及其同工酶测定1 血清氨基转移酶 简称转氨酶 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 参考值 终点法 赖氏法 速率法 370c alt5 25卡门单位10 40 last8 28卡门单位10 40 lalt ast 1 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 临床意义 急性病毒性肝炎 alt ast均明显 可达正常上限的20 50倍 甚至100倍 alt ast 是病毒性肝炎重要检查 在急性肝炎恢复期 如转氨酶不能降至正常或再上升 提示急性肝炎转为慢性急性重症肝炎时 病程初期转氨酶升高 以ast升高明显 如在症状恶化时 黄疸进行性加深 酶活性反而降低 即出现 胆酶分离 现象 提示肝细胞坏死 预后不佳 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度上升 100 200 或正常 alt ast 若ast升高较alt显著 提示慢性肝炎进入活动期酒精性肝病 药物性肝炎 脂肪肝 肝癌等非病毒性肝病 转氨酶轻度升高或正常alt ast肝硬化 正常或轻度 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 肝内 外胆汁淤积 正常或轻度 急性心肌梗塞后6 8h ast 18 24h达高峰 4 5天后恢复其他疾病 骨骼肌疾病 皮肌炎 进行性肌萎缩 肺梗塞 肾梗塞 胰腺炎等轻度升高 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 二 碱性磷酸酶 alkalinephosphatase alp alp主要分布在肝脏 骨骼 肾 小肠及胎盘中 血清中大部分alp来源于肝脏和骨骼参考值 磷酸对硝基苯酚速率法 370c 女性 1 12岁 500 l15岁以上 40 150 l男性 1 12岁 500 l12 15岁 700 l25岁以上 40 150 l 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 临床意义 肝胆系统疾病 肝内 外胆管阻塞如胆道结石 胰头癌 原发性胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积 alp 黄疸的鉴别诊断 alp与血清胆红素 转氨酶同时测定有助于黄疸的鉴别alp血胆红素转氨酶胆汁淤积性黄疸 肝细胞性黄疸n 肝内局限性胆道阻塞 nn 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 骨骼疾病 佝偻病 纤维性骨炎 骨软化症生长中儿童 妊娠中晚期 alp生理性 不同疾患时 alp升高程度不同 见表4 6 2 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 三 谷氨酰转移酶 glutamyltransferaseggt 原称 gtggt主要存在于细胞膜和微粒体上 肾脏 肝脏 胰腺含量丰富 但血清中ggt主要来自肝胆系统 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细血管一侧及整个胆管系统参考值 谷氨酰 3 羧基 对硝基苯胺法 370c 男性 11 50 l女性 7 32 l 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 临床意义 胆道阻塞性疾病 原发性胆汁肝硬化 硬化性胆管炎 肝癌急慢性病毒性肝炎 肝硬化 急性肝炎时 ggt中等度升高 慢性肝炎 肝硬化的非活动期 ggt正常 若ggt持续升高 提示病变活动或病情恶化急慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 明显 中等度升高其他 脂肪肝 胰腺炎 胰腺肿瘤 轻度升高 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 四 单胺氧化酶 monoamineoxidase mao mao分布在肝 肾 胰 心等器官 在肝内主要存在于线粒体中 血清mao活性与体内结缔组织增生呈正相关 因此临床上常用mao活性测定来观察肝脏纤维化程度参考值 速率法 370c 0 3u l 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 临床意义 肝脏病变 80 以上的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌患者 mao 急性肝坏死 mao升高中 重度慢性肝炎 50 mao 肝外疾病 慢性充血性心力衰竭 糖尿病 甲亢 系统硬化症等mao可升高 第二节常见肝脏病检测指标变化特点 急性肝损伤慢性肝损伤肝硬化第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用p373 376自学 第八章临床常用免疫学检测第四节肿瘤标志物检测p418 肿瘤标志物 tumormarker 是由肿瘤细胞本身合成 释放 或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质 它可存在于血液 细胞 组织或体液中 反映肿瘤的存在和生长 通过化学 免疫学以及基因组学等方法测定 其临床意义 肿瘤普查辅助诊断观察疗效判断预后 第四节肿瘤标志物检测 一 甲胎蛋白测定 alphafetoprotein afp afp是在胎儿早期由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白 出生后 afp的合成很快受到抑制 当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时 有关基因重新被激活 使原来已丧失合成afp能力的细胞又重新开始合成 以致血中afp含量明显升高 因此血中afp浓度检测对诊断肝细胞癌及滋养细胞恶性肿瘤有重要的临床价值 第四节肿瘤标志物检测 参考值 定量 25 g l临床意义 原发性肝癌 阳性率 67 8 74 4 约50 的患者afp 300 g l生殖腺胚胎肿瘤 睾丸癌 卵巢癌 畸胎瘤 胃癌或胰腺癌病毒性肝炎 肝硬化 300 g l妊娠3 4个月开始升高 7 8个月达高峰 多 400 g l 分娩后3周恢复正常 第四节肿瘤标志物检测 二 癌胚抗原测定 carcinoembryonicantigen cea cea是一种富含多糖的蛋白复合物 早期胎儿的胃肠道及某些组织均有合成cea的能力 但妊娠6个月以后含量逐渐减少 出生后含量极低 cea是一种广谱性肿瘤标志物 可在多种肿瘤中表达 脏器特异性低 在临床上主要用于辅助恶性肿瘤的诊断 判断预后 监测疗效和肿瘤复发等 第四节肿瘤标志物检测 参考值 ria clia elisa 血清 5 g l临床意义 cea 胰腺癌 结肠癌 直肠癌 乳腺癌动态观察 好转时 cea浓度 加重可升高结肠炎 胰腺炎 肝脏疾病 肺气肿 支气管哮喘非吸烟健康人2 5 g l少数 5 g l 第九章临床常用病原体检测第四节病毒性肝炎检测p452 现已知肝炎有甲 乙 丙 丁 戊 己 庚型肝炎 这些肝炎都可检出相应的病毒标志物 所为病毒标志物 是指病毒本身或组成该病毒的某种成分及病毒抗体等物质而言 这些标志物是相关病毒的指示剂 第四节病毒性肝炎检测 一 乙肝六项及其临床意义 1 hbsag 正在或曾经感染过hbv乙肝潜伏期或急性期慢迁肝 慢活肝 肝炎后肝硬化或原发性肝癌慢性hbs抗原携带者2 抗 hbs 曾感染过hbv 为hbv的中和抗体或称保护性抗体急性肝炎恢复期注射乙肝疫苗后 第四节病毒性肝炎检测 3 hbeag 仅在hbsag阳性的血清中检出 说明hbv在血液中大量存在 传染性强 就肝炎来说 是hbv复制的标志 4 抗 hbe hbv在血液中消失 传染性低 为非活动性病变 第四节病毒性肝炎检测 5 抗 hbc igg型抗 hbc 低效价 过去曾感染过hbv高效价 正在感染hbvigm型抗 hbc 低效价 急性乙肝恢复期或慢性乙肝恶化期高效价 急性乙肝6 hbcag 提示病人血清中有感染性的hbv存在 其含量较多