如何正确使用呼吸机

如何正确使用呼吸机 娄底市中医医院内三科伍安平 一 呼吸机的工作原理 一 呼吸机的切换方式1 压力切换 定压型呼吸机2 容量切换 定容型呼吸机3 时间切换4 流速切换5 两种以上切换方式的结合 容量 压力切换 1 压力切换当机械送气压力达到预定值后 吸气终止 转为呼气 称为压力切换 因压力预先设定 当胸肺弹性或气道阻力发生变化时 潮气量 Vt 吸呼比 吸气流速等将随之改变 压力切换的缺点是不能保持稳定的潮气量 2 容积切换 将预定的气量 Vt 压入呼吸道后 吸气停止 转为呼气 称为容积切换 容积切换的优点是可以保持通气量的稳定 但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响 随之相应改变 为保持稳定的潮气量 可能产生过高的气道压力导致气压伤 为减少高压导致的气压伤 设有吸气压力安全阀 超过预定值 安全阀开放 气体从安全阀漏出 潮气量减少 二 常用的机械通气模式 1 控制通气特点 无论患者自主呼吸如何 呼吸机总是按预先设置的频率 潮气量 压力 进行规律的通气 适用于自主呼吸消失或很微弱的患者 应用于自主呼吸较强患者 则很难达到自主呼吸的协调 无吸气触发 压力上升前无反向的吸气触发波 各波的形态基本一致 容量控制通气 2 辅助通气它与控制通气不同的是 机械通气的启动由患者自发吸气来触发 因而通气频率决定于患者的自主呼吸 潮气量则决定于预先设置的容积 或压力 的大小 对于自主呼吸频率稳定的患者 应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式 1 增加辅助呼吸功能 如果病人的吸气努力达到了我们预先设置的触发阈值 呼吸机就送气 在压力 时间曲线上表现为 在呼吸机送气前有一个负向的触发波 注意 在这个模式呼吸机每次输送的潮气量或压力都是固定的 辅助 控制通气A CV 3 辅助 控制通气是一种较先进的通气模式 它与单纯辅助通气不同的是 当自主呼吸频率过慢时 每分通气量小于设定量时 呼吸机本身可检知 并自动的控制通气方式来补充 以防止通气不足的发生 4 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 二者的共同特点是 在单位时间内既有机械通气 又有自主呼吸 IMV是控制通气与自主呼吸的结合 SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合 当设定的呼吸频率 16次 分时 可达到辅助 控制通气的效果 IMV SIMV 特点 进行SIMV时 呼吸机往往设定一个触发窗 在这个窗内 患者如果产生吸气动作 达到设定的吸气触发阈值 呼吸机就按照设定的参数 容积或压力 进行SIMV 如果患者在触发窗内 无吸气动作 触发窗结束后 呼吸机就给予控制通气 在其余时间 患者如果吸气达到触发阈值 呼吸机只是打开阀门 不做功 优点 不需要大量的镇静剂 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生 有利于脱离机械通气 降低平均气道压 减少机械通气对循环系统的不良影响 缺点 对患者增加通气的要求反应不良 不适当应用会导致呼吸肌疲劳 增加患者呼吸肌消耗 不适当应用会导致呼吸肌疲劳 5 压力支持通气 PSV 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态 患者每次自发吸气 都自动接受预先设置的一定的压力支持 每次呼吸都由患者触发 触发后呼吸机马上输送预定的正压 吸气时间和呼吸频率由患者自己决定 潮气量大小取决于设定的压力支持水平和患者吸气用力程度 6 SIMV加PSV二种模式叠加在一起 使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式 从而避免呼吸肌疲劳的发生 特点 进行SIMV时 呼吸机往往设定一个触发窗 在这个窗内 患者如果产生吸气动作 达到设定的吸气触发阈值 呼吸机就按照设定的参数 容积或压力 进行SIMV 如果患者在触发窗内 无吸气动作 触发窗结束后 呼吸机就给予控制通气 在其余时间 患者如果吸气达到触发阈值 呼吸机只是打开阀门 不做功 7 压力控制通气 pcv 为一种预先设定呼吸频率 每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持 在单一pcv中每次呼吸均有时间触发 患者自身不能触发呼吸 实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气 PCV应用指征PCV可提供完全通气支持 尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者 在ARDS治疗中 PCV相当有用 ARDS有肺顺应性的降低 肺内分流增加 如使用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量 可能在ARDS患者中造成较高的吸气峰压 致肺内气体分布不均 可造成肺部气压伤 PCV通气模式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀 同时也使气道阻力明显下降 肺顺应性改善 死腔通气减少 以及增加氧合 PCV通气模式在通气保障方面不如SIMV等模式 容量支持通气 VSV 其基本通气模式为PSV 为保证PSV时的潮气量稳定 呼吸机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力 容积关系 自动调节吸气压力水平 患者每次呼吸得到压力支持 而且每一预置的潮气量都得到保证 为一种容量为目标的通气 是一种自主通气模式 患者触发每一次呼吸 8 双气道正压通气 BiPAP 该通气模式相当于PSV加CPAP 吸气支持压力与CPAP水平都可得到调节 可应用于经过选择的肺损伤与COPD患者 BiPAP可通过面罩与患者连接 如应用得当可使部分患者避免气管插管 凡同时具有PSV与PEEP的呼吸机 经适当调整都可得到BiPAP 也有BiPAP专用呼吸机 一般是通过面罩与患者连接 通气模式的选择常根据医院的习惯倾向 医生的熟悉程度 没有一个适用于所有患者和所有疾病的最好通气模式 机械通气开始时 最常应用高频率SIMV或者A CV 以产生几乎完全的通气支持 让患者的呼吸肌休息 随着患者病情的改善 用一些让患者做部份通气功的模式 如SIMV PSV或SIMV PSV 20世纪70年代 那时临床上用的大多是定压型呼吸机 如鸟牌 为患者进行定压通气 到了80年代以后 医生们又普遍喜欢应用定容型通气 可是近10多年又提倡应用定压通气了 这是为什么 如果将定容型通气和定压通气这两大类通气 分别就通气 灌注比值 患者和通气机的协调性 气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较 定压型通气在前三个方面占有明显优势 而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位 故现在通气治疗的临床应用趋势为定压型通气 如PSV 当前更为理想的通气方式是将两者结合起来 如VSV等 二 呼吸机的连接 1 无创通气连接 口鼻罩 鼻罩注意面罩的密闭2 有创通气连接 气管插管 气管切开插管注意气囊充气 三 机械通气的适应证选择 益处 维持适当的通气 在一定程度上改善交换功能 减少呼吸功的消耗 1 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2 因镇静剂 中毒导致了呼吸衰竭3 心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4 ARDS或其他原因肺水肿及肺炎 支气管哮喘引起的呼吸衰竭5 COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化6 用于预防目的的机械通气治疗对于轻 中度 神志清醒 呼吸频率35次 分 张口呼吸 不能配合面罩通气者 给予有创通气 先行气管插管 必要时气管切开插管 适应症 四 机械通气参数的调节原则 一 有创通气1 吸氧浓度调节2 通气频率3 潮气量4 吸 呼时间比5 呼吸末正压应用与调节 PEEP 1 吸氧浓度调节 长期吸入50 60 以上氧 有可能发生氧中毒 应尽量避免 如吸氧浓度必需超过60 才能维持PaO2大于60mmHg 可考虑应用呼气末正压 PEEP 增加平均气道压 应用镇静剂或肌松剂等来配合 2 通气频率一般为12 20次 分 而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快频率辅以较小潮气量通气 有利于减少弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 3 潮气量一般为6 15ml kg 调节原则是 首先应避免气道压过高 即使平台压不超过30 35cmH2O 目前广泛推荐的VT是6 8ml kg 4 吸呼比值一般为1 2 采用较小I E 可延长呼气时间 有利于呼气 在COPD及哮喘常用 一般可小于1 2 在ARDS可适当增大I E 5 呼吸末正压应用与调节 PEEP 不同病种常规所需的PEEP水平差别很大 COPD可予3 6cmH2O左右 ARDS则可高达10 15cmH2O 甚至更高 而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP 而目前则趋向于较低水平的PEEP 甚至0cmH2O 在实际操作中 可根据病情和监测条件进行 一般从低水平开始 逐渐上调 待病情好转 再逐渐下调 二 无创通气 1 吸气压力 2 呼气压力 3 呼吸频率 4 吸 呼比 1 吸气压力吸气压力常为8 20cmH2O 压力愈大 通气效果愈好 但患者愈难耐受 通常12 14cmH2O为佳 有些患者初次使用时感觉气量过大不能耐受时 可将吸气压从6 8cmH2O开始 待患者适应后调到最佳值 2 呼气压力呼气压力常为4 8cmH2O 压力太大 患者不易耐受 3 呼吸频率一般为12 20次 分 4 吸呼比一般为1 2 三 机械通气与自主呼吸的协调人机对抗 患者躁动不安 呼吸困难 呼吸节律和动度不规则 心率和血压波动 SPO2下降 呼吸力学波形形态不稳定 呼吸机报警 1 产生人机对抗的原因 机械通气治疗的早期 治疗过程中的病情变化 如出现气压伤 气道痉挛或阻塞 急性肺水肿 心衰 心梗 肺栓塞 动态肺过度充气等 患者的外部原因a 同步功能的触发敏感度的调节不当b 人工气道被分泌物填塞 回路管道积水过多c 气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严 使通气量减少 触发失灵 2 对策 SIMV模式 吸纯氧加大通气量 抑制自主呼吸 镇静剂使用 排除管道因素 四 常见呼吸机报警及处理 1 脱机 2 漏气 通气不足 低压 检查气囊有无充气 破裂 湿化器漏气 接水器漏气 3 气道压力过高 4 通气量过大 5 呼吸频率过快 6 电源脱落 7 氧浓度过低 五 机械通气的撤离 一 撤离机械通气的生理指标1 生命体征稳定2 神志清醒3 最大吸气压 20cmH2O4 VC 10 15ml kg5 PaO2 300mmHg FiO2 1 0 6 PaO2 60mmHg FiO2 0 4 二 恢复机械通气的生理指标1 收缩压变化 20mmHg或舒张压 10mmHg2 P 110次 分或每分钟增加20次3 R 30次 分或每分钟增加10次以上4 出现严重心律不齐5 PaO255mmHg7 PH 7 30出现上述指征之一应立即恢复机械通气 但PaO2 PaCO2指标不适用于COPD慢性呼衰者 三 撤离方式 1 直接脱机 流量计给氧观察 2 SIMV3 压力支持通气 PSV 4 SIMV PSV 1 直接脱机 流量计给氧观察病情较轻 短期或间歇使用呼吸机的患者 可试验脱机1小时 流量计给氧观察临床表现和血气分析 如无明显异常即可撤机 拔除气管插管 无需过度阶段 长期使用呼吸机的患者 以下撤机方式可选用 2 同步间歇指令通气 SI