医院健康档案培训.ppt

慢性病档案修改与使用 登陆后 1 登陆网址为http 10 253 3 32 9080 sdcsm 2 输入用户名 密码登陆后显示右图界面 3 如右图显示 第一个小人头标志为信息检索 鼠标左键点下后进入检索界面 信息检索 按照信息检索提示 使用下拉菜单依次选择 居住地址中的镇 街道 村 社区等信息在重点人群一栏使用下拉菜单选中需要查找的人员属性 如 65岁以上老年人 高血压 糖尿病等信息鼠标左键点一下录入时间开始栏次 点击清空 所选中的时间即为从最初至今的所有人员点击辖区档案查询按钮 查看详情 点击 操作 栏次下的 放大镜 样式图标进入操作界面 进入个人基本信息表界面点击修改 修改联系电话等信息 信息无误后点击保存查看右侧干预提醒 选择点击进入需进入修改的表格 个人基本信息表修改 以高血压患者为例 右图为点击修改按钮后的操作界面迁出或死亡患者在档案状态栏次下选择 非活动 其他高血压患者选择 活动 在联系电话栏次准确填写患者当前联系电话或家庭成员电话 对信息进行全面检查 修改不正确信息后点击保存 健康体检表 通过健康干预提醒进入健康体检表页面 如右图 日期列表下出现两个日期说明该病人属于特殊人群 需要一年一次体检 录入并完善信息 点击修改 进行信息修改和完善 健康体检表修改 点击修改按钮进入右图界面 认真核对身高 体重等基本信息尤其注意不要出现逻辑性错误 如 健康评价选中 无异常 而血压或血糖等指标高于正常 再或者健康指导内容纳入慢性病管理即为逻辑性错误 以上三项有异常必须都有 无异常必须都没有 只要是慢性病的都要选中异常项 按要求填写 健康体检表修改 健康体检表修改要逐项逐条核对 对于身高 体重 生活习惯 健康问题等项目一定要认真核实 修改 根据查体实际情况务必使健康体检纸质表同电子表相符 修改完信息后注意保存 特殊人群如 高血压 糖尿病 重症精神病 65岁以上老年人 残疾人 冠心病 脑卒中等人群每年至少体检一次 要求按标准建立电子体检表 同时保存纸质表备查 高血压管理表 通过健康干预提醒进入高血压管理表界面 点击修改进入右图界面 管理组别中 重点组是指血压持续增高 控制不良需要转诊的患者或同时患有多种疾病的患者病例来源中 健康档案是指长期规范管理的高血压患者 首次测压是指35岁以上人群首次测血压获取 人群健康查体是指查体发现病例 高血压管理表修改与填写 家族史一栏明确回答家族中患有何种家族性疾病者选择填写 其他填写不详 目前症状与并发症栏次据实填写 近期药物治疗情况根据随访表中用药情况随时修改更新 生活习惯与体检结果据实填写是否终止管理栏次正常情况下选择 否 有下列情况之一者选择 是 1 该患者死亡 2 该患者迁出 3 该患者拒绝承认是高血压患者或拒绝随访 终止管理日期据实选择 高血压患者随访记录表 通过健康干预提醒进入高血压患者随访记录表页面 如右图 经日期列表选择最初建立的随访表并点击修改进入修改页面随访时间表示实际随访时的时间 第一次随访应当为建立高血压患者管理卡的时间随访方式第一次随访一定不可能为电话随访 高血压患者随访记录表 症状体征及生活方式指导据实填写 第一次随访表的内容应当与管理卡的内容是一致的 第一次随访原则上应当有相应的实验室检查及心电图等相关对应检查指标 下次随访时间间隔应定为三个月实际随访时间可早于预定随访时间 高血压患者随访记录表 服药依从性同用药情况有逻辑性关系 规律服药一定对应服药此次随访分类栏次血压正常为控制满意 不正常为控制不满意 血压高于正常应当两周后再次随访 建立随访表 如果第二次随访仍然不正常则需转诊并两周后再次查体 直至正常 高血压随访记录表 录入或修改完成后点击保存进入随访表界面点击添加进入左图因高血压患者第一次随访表血压高于正常 所以新建的随访表随访时间应当为第一次随访后两周 随访方式与症状 体征据实填写 高血压随访记录表 第二次随访血压值多为正常数值 如仍高于正常 须转诊 并于两周后再次随访 直至正常 体重 身高 心率 血压等指标不是一成不变的 会因检查仪器 检查人员 检查时间等原因而存在差异 请据实注意修改辅助检查栏次未查则填写无 查什么填什么 必须要有检查结果及报告单支持 高血压随访记录表 服药依从性及药物不良反应据实填写 建议规律服药用药情况中药品名称应当使用规范的化学成分名 不应使用俗称或商品名用法为口服一日几次 一次几片或多少剂量 或者使用po几片或多少剂量qd bid或tid等下次随访时间为本次随访时间间隔3个月 高血压随访 保存后的随访表如左图 日期列表将会出现两次乃至多次随访记录 按要求逐次修改一定注意血压 体重 心率等变化指标的数值不可能一直不变下次随访时间与本次随访时间预约间隔为3个月 实际随访不能超过3个月 可以少于3个月 高血压患者的终止管理 通过健康干预提醒进入高血压管理表界面点击修改按钮在是否终止管理栏次下选择 是 终止管理时间填写当前时间 终止理由据实选择不是高血压患者的终止理由选择 拒绝 死亡人员的注销 通过干预提醒进入到个人基本信息表页面 点击修改将档案状态选择成 非活动 并保存 非活动 即为死档 标志该档案信息不能继续使用或提取 通过左侧的基本健康信息 进入到户主档案 人员注销 在户主界面通过干预提醒进入到家庭基本信息表点击修改与户主关系栏次表明人员在家庭中的身份 如果需要注销的人员为户主 则必须更改身份 重新选择户主 否则注销会不能保存选择需注销的人员 在操作栏次下点击注销并保存即可完成注销 并户与分户管理 甲村李xx 家庭成员 嫁入乙村王xx 户主 家庭 成为王xx之子王x的妻子 那么就需要将李xx迁入到王x所在的家庭 先将李xx在原户中注销 注销方法同死亡人员注销 并户与分户管理 通过检索档案界面进入到王xx家庭 选择家庭基本信息表点击修改点击添加家庭成员 通过姓名栏次下拉菜单 选择姓名 档案号或身份证中的一种方式 填写相关信息选择与户主关系查询并加入家庭最后记得保存 糖尿病患者管理 在健康体检信息表中查找是否有能体现具有糖尿病特征的指标健康体检表的数据应当与糖尿病管理卡以及糖尿病第一次随访表相一致健康评价中应当体现糖尿病的相关内容 健康体检表 发现患有糖尿病 以及其他慢性病如 高血压 冠心病等 应当立即查体一次 建立居民健康体检电子表以及纸质表备查以后每年至少随访一次同时建立电子表 纸质表体检表数据保证真实 不能弄虚作假 管理卡 高血压患者管理卡应当对应本次体检表 第一次随访表 三个表格数据具有关联性病例来源准确 尽量避免使用 其他 建议服药控制以及饮食控制 管理卡 管理卡与第一次随访记录表数据及相关内容应当一致 空腹血糖高于正常值两周后应当及时随访及转诊 要求同高血压 随访表 第一次随访表作为该次体检表和管理卡的延伸 数据是一致的第二次随访表应当为第一次随访表两周后建立 二次随访仍然高于正常应当转诊并再次两周随访 直至正常 随访表 患有多种疾病的患者随访表的随访时间最好能与其他疾病一致相同或相近时间的随访表 不论是高血压 糖尿病还是精神病等其他在册管理慢性病基本数据应当是一致的 随访表 若某人既是高血压又是糖尿病同时还兼有其他在管理范围的慢性病 按照要求