2.预防接种异常反应调查诊断-建德市疾病预防控制中心

预防接种异常反应调查诊断和相关法律法规介绍,建德市疾病预防控制中心 徐校平二九年六月,概 述,接种疫苗是预防、控制针对传染病的有效措施，但是任何一种疫苗都不是绝对安全的。随着一种疫苗有效接种率的提高，疫苗针对传染病发病率的下降，接种疫苗后的预防接种异常反应引起人们的高度关注。在过去的2008年，我省预防接种针次数超过3000万，发生预防接种异常反应是不可避免的。,第一部分：预防接种的发展与现状,疫苗 指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。疫苗分为两类：第一类疫苗，免费，强制接种；第二类疫苗，自费，自愿接种。 疫苗流通和预防接种管理条例第二条,第一阶段 计划免疫前期,50年代，全国开展普种牛痘1959年，卫生部下发关于加强预防接种工作的通知 1963年首次发布预防接种工作实施办法，逐步在全国开展卡介苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、百白破和麻疹疫苗的预防接种工作。70年代，每年利用冬春季节在全国范围推行突击接种,（19501977年）,第二阶段 计划免疫时期 （19782000年）,1974年WHO提出EPI（扩大免疫规范化）概念： A 要提高接种率，扩大预防接种的人群 B 要逐步推广使用安全、有效的新疫苗，扩大使用疫苗的种类 1978年正式提出并实施计划免疫1988、1990、1995年分别实现了以省、县、乡为单位儿童卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗接种率达到85%的普及儿童免疫目标,第三阶段 免疫规划时期（2000年至今）,2000年以后，计划免疫过渡为免疫规划，各地相继成立免疫规划科（所）2000年通过无脊髓灰质炎证实2001年，国务院颁发中国儿童发展纲要（20012010年），进一步明确计划免疫工作目标2002年，中共中央、国务院下发的关于进一步加强农村卫生工作的决定，要求以乡为单位儿童接种率达到90%； 2002年，乙肝疫苗纳入国家免疫规划2007年，国务院扩大国家免疫规划,扩大国家免疫规划疫苗与预防疾病,我国免疫规划的成就,通过无脊灰证实乙肝控制取得巨大进展近年白喉发病数降到个位数其他传染病降到历史最低水平,疫苗针对传染病控制成就-人类与传染病斗争的胜利 消灭天花与脊髓灰质炎 -麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉4种传染病总发病率大幅下降,发病率（/10万,第二部分： 预防接种反应的调查处理一、疑似预防接种异常反应（AEFI）,（一）疑似预防接种异常反应定义,Adverse Events Following Immunization疑似预防接种异常反应（AEFI）就是指在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。 卫生部预防接种工作规范,AEFI含义,1、病例的发生与预防接种存在合理的时间关联性，即必须是在预防接种过程中或接种后发生。2、受种者机体发生一定的组织器官或功能方面的损害。3、病例在就诊时接诊医生怀疑病例的发生与预防接种有关。,（二）疑似预防接种异常反应发生原因,（三）AEFI分类,不同类型AEFI定义,偶合症,严格可划分为偶合、诱发和加重原有疾病3种情况。偶合是指受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；诱发是指受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌证，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或影响生理过程；加重是指受种者原患有慢性疾病，在预防接种后立即引起加重或急性复发，经调查证实和预防接种有一定关系者。加重原有疾病实际上也是诱发的一种，不过临床症状和体征更加严重。偶合与接种疫苗无任何关系，即不管是否接种疫苗都会发病；诱发和加重则与预防接种有直接或间接的关系，即不接种疫苗，可能就不会引起原有疾病的复发或加重。,（四）AEFI诊断分类流程示意图,省、市、县（市、区）预防接种异常反应调查诊断专家组,AEFI,接种实施,疫苗质量,不合格,合格,正确,不正确,一般反应,异常反应,疫苗质量事故,精神或心理因素引起,实施差错事故,心因性反应,某病处于前驱期或潜伏期，接种后巧合发病,偶合症,发生原因不能明确,不明原因反应,疫苗本身因素引起,疫苗生产中造成的质量问题引起,实施差错引起,反应严重、罕见、持久性,反应轻微、常见、一过性,二、预防接种异常反应及其调查诊断,定义：预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。 疫苗流通和预防接种管理条例,预防接种异常反应定义的具体含义,1、使用合格的疫苗：所使用的疫苗应经过国家药品监督管理部门正式批准注册；通过国家药品检定机构批质量检验,获得生物制品批签发合格证；流通渠道符合条例的规定；疫苗冷藏储运符合要求，在有效期内使用。 2、实施规范操作：接种单位和工作人员经过卫生行政部门资质认证；按照规范的要求实施预防接种，接种对象、剂量、部位、途径正确，接种操作符合规范，并做到安全注射。3、造成受种者机体组织器官、功能等损害。,不属于预防接种异常反应6种情况,1、因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；2、因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；3、因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；4、受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；5、受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；6、因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。 疫苗流通和预防接种管理条例,常见预防接种异常反应,注射疫苗后无菌性脓肿、热性惊厥、过敏反应（过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、Arthus反应、血管性水肿）、多发性神经炎、臂丛神经炎、癫痫、脑病、脑炎和脑膜炎口服脊灰糖丸疫苗（OPV）后的服苗者、接触者疫苗相关麻痹型脊灰病例（VAPP）接种卡介苗后的化脓性淋巴结炎、骨髓炎 、全身播散性卡介苗感染等,异常反应发生率,资料来源：WHO/AEF监测指南，1999,无菌性脓肿,临床表现注射局部红晕，形成硬结局部肿胀、疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈,处置原则干热敷，促进脓肿吸收脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染冲洗伤口，引流通畅,无菌性脓肿与有菌性脓肿区别,热性惊厥,临床表现1. 热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般在38以上，惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。2. 发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。3. 预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。4. 无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。,过敏反应,在预防接种异常反应中过敏反应最常见，它是受同一种抗原（致敏原）再次刺激后出现的一种免疫病理反应，可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床表现多样化，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命。,过敏反应,临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹/猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿,处置原则停用可疑、相似疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法,过敏性皮疹荨麻疹,接种后数h数d发生皮肤瘙痒水肿性红斑、风疹团皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹重者融合成片，奇痒,过敏性皮疹麻疹/猩红热样皮疹,接种后37d斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红耳后、面部、四肢或躯干多少不均，散在或融合成片,过敏性皮疹大疱型多形红斑,接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤1数个丘疹伴发热35d后疹处出现水疱疱液淡黄、清晰,过敏性休克,发病机理型变态反应过敏体质儿童含有微量鸡胚细胞、小牛血清等致敏原的疫苗周围循环衰竭症侯群,临床经过接种后数min30min (个别12h)全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷救治不当，可致死亡,血管性水肿,接种不久或最迟1-2天内急性局限性水肿无痛性肿胀皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热境界不明显，淡红色或较苍白，质地软不可凹陷性水肿逐渐扩大，可至整个上肢眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生常伴荨麻疹出现急、消退快不留永久损害，不留痕迹,过敏性紫癜,接种疫苗17d起病急，接种部位紫癜病理改变皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害皮肤紫癜下肢、臀部多见对称分布、分批出现初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹1-4w自然消退，部分数d内甚至数年内反复出现可伴头面部、手足皮肤血管性水肿,阿瑟氏(Arthus)反应,重复多次注射注射局部发生急性炎症7-10天局部组织变硬明显红肿，轻者直径5.0cm以上，重者扩展整个上臂一般持续3-4d，不留痕迹个别重者轻度坏死、深部组织变硬最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂,血小板减少性紫癜,临床表现1、一般在疫苗接种后2周发生。2、主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。3、重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。4、血小板减少多在50109/L以下。,多发性神经炎,临床表现1、一般在接种疫苗后12周发病，通常开始为足部和小腿部肌肉无力和刺痛性感觉异常，在几日时间内逐渐累及躯干、臂部和头颈肌肉。表现为对称性的迅速上行性多发性神经炎，即四肢远端对称性分布的感觉、运动和营养功能障碍。起病最初表现为手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮肤可有痛觉过敏现象，轻触亦有疼痛，并伴有蚁走感和刺痛等异常感觉。常有自限倾向。2、典型感觉障碍的分布呈对称性手套和袜子感，感觉一般不消失，但病区有明显的压痛及运动障碍，首先是肌力减退，以手、足部为显，严重的可影响四肢关节的肌力，有手足部肌肉萎缩，但很少有上下肢肌肉萎缩的，引起全身性弛缓性瘫痪的也不多见。3、常见并发症是肋间肌和膈肌麻痹，导致呼吸麻痹、吞咽困难和无力排除支气管中分泌物。脑脊液检查蛋白质增高。4、一般起病后23周病情稳定，并开始逐步恢复。本病预后较好，大部分病人完全或几乎完全恢复正常功能，少数可有复发。,臂丛神经炎,临床表现1、一般在接种后3个月内发生。2、本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状。3、病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力和肌萎缩。4、臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛更甚，病因多为臂丛邻近组织的病变压迫，如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等。,癫痫,临床表现1、一般在预防接种后15天内发生。2、一次以上反复出现的发作。临床具有突然性，短暂性，复发性特点。3、发作表现可以各式各样，除了有意识改变和全身强直阵挛性发作以外，还可以有感觉，精神，情感，行为及植物神经功能异常等。脑电图记录出现脑的异常放电，即典型的癫痫样波，故脑电图检查对癫痫诊断有重要意义。,脑病,临床表现1、一般在预防接种后15天内发生2、有意识障碍，抽搐等颅压增高的症状。病理只有脑水肿没有炎症，故脑脊液除压力增高外，常规及生化一般是正常。3、有癫痫发作、持续1天的意识水平严重改变、持续1天的行为改变3种情况中任何2种方可确诊。4、本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病。病理特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性。临床特点是在前驱的病毒感染以后出现呕吐、意识障碍和惊厥等症状，肝功能异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血酶原时间延长等）。,脑炎和脑膜炎,临床表现1、一般在接种疫苗后15天内发生2、临床表现急性发病常伴有发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷等。如有脑膜炎者，查体可有颈项强直，克氏征和布氏征等脑膜刺激征象。本病重症者，可有中枢性颅神经麻痹、肢体瘫痪和巴氏征。3、脑脊液（CSF）常规及生化可以正常，或CSF中细胞数轻度至中度增多，且以淋巴细胞为主。糖及氯化物含量正常，蛋白质轻度增高。血清学和脑脊液可有特异性IgM抗体阳性，或IgG抗体有4倍增高。在CSF中有时可分离到与疫苗相一致的病毒，是确诊的重要依据。,BCG淋巴结炎,临床表现接种后2-6个月接种部位同侧或腋下同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃淋巴结可一个或数个肿大抗酸杆菌阳性，BCG株淋巴结组织检查呈结核病变治疗淋巴结肿大口服异烟肼或加用利福平用异烟肼粉末或加利福平涂敷大龄儿童可链霉素局部封闭脓疡破溃趋势及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷,接种卡介苗后异常反应骨髓炎,临床表现本病好发部位以四肢长骨，尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。,全身播散性卡介苗感染,临床表现卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株。,疫苗相关麻痹型脊灰病例(VAPP),服苗者VAPP服用活疫苗(多见于首剂服苗)后435天内发热，640天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒服苗接触者VAPP 与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现AFP，符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒,VAPP,发生率极低，且往往只见于免疫功能低下之儿童。有明显的下运动神经元性麻痹后遗症；无上运动神经元性受损的表现，或在发病后1个月麻痹症状没有发展或再次出现。如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体(或中和抗体)4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者，则诊断依据更为充分。,癔症,临床表现自主神经系统紊乱：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍：视觉模糊、一过性复视或一过性失明精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹其它：阵发性嗜睡,处置原则一般不需特殊治疗如丧失知觉，促其苏醒苏醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理,群发性癔症,临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符，无阳性体征女性、年长儿童居多同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作预后良好,防治对策及措施宣传教育，预防为主排除干扰，疏散病人避免医疗行为的刺激疏导为主，暗示治疗仔细观察，处理适度,偶合症,常见偶合症急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死,鉴别与处置接种灭活疫苗，不可能引起相应疾病接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检查原因不明或多因素，由调查诊断专家组进行诊断明确偶合症诊断后，向受种者耐心解释,婴儿猝死综合征（SIDS）,病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等,临床特点多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以24月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重1900g者病前多有轻度上感，或轻度发育异常在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等,维生素K缺乏,发病机理与临床特点发病机理VitK激活体内凝血因子VitK缺乏：凝血障碍、人体出血，颅内出血，死亡体内凝血酶原降低30%时有出血倾向，减少至20%自发性出血临床特点突然发病，烦躁不安、异常吵闹，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、呕吐、全身抽搐颅内出血、肌内注射部位出血不止可伴皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚发性VitK缺乏2周-3月龄，1月龄母乳喂养儿多发病率410/万活产儿农村多发，颅内出血最常见,预防措施新生儿出生后lh开始，每次口服VitK2mg，共10次，每次间隔10d，或给乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次间隔10d孕妇多食用富含VitK的食物必要时妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩乳母未使用VitK者，建议检测有无VitK缺乏；如缺乏，及时补充,危险！农村地区母乳喂养儿第2剂HepB,预防接种异常反应调查诊断目的,积极应对预防接种危机明确异常反应发生原因迅速采取控制措施，重树公众对免疫规划信心调查诊断提高处理及时性为鉴定获取详实现场资料调查诊断减轻鉴定的负担,疑似预防接种异常反应报告,各级各类医疗机构、疾控机构和接种单位及其执行职务的人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告,应当在24小时内向所在地的县级卫生行政、药监部门报告。死亡、群体性反应或者引起公众高度关注的事件要在2小时内报告所在地的县级卫生行政、药监部门，同时逐级向上级疾控机构报告。,成立调查诊断专家组,省级、设区的市级和县级疾病预防控制机构应当成立预防接种异常反应调查诊断专家组,负责预防接种异常反应调查诊断。调查诊断专家组由流行病学（检验）、临床医学、药学等专家组成。 卫生部预防接种异常反应鉴定办法,组织调查诊断,县级卫生行政、药监部门接到疑似预防接种异常反应报告后,对需要进行调查诊断的,交由县级疾控机构组织专家进行调查诊断。有下列情形之一的,应当由设区的市级或省级预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断:(一)受种者死亡、严重残疾的;(二)群体性疑似预防接种异常反应的;(三)对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应。 卫生部预防接种异常反应鉴定办法,AEFI调查流程,调查步骤一,核实报告 根据报告内容，核实出现反应者的基本情况、主要临床表现、初步诊断、疫苗接种情况、发生反应的时间和人数等，完善相关资料，做好深入调查的准备工作。 预防接种工作规范,调查步骤二,现场调查和收集相关资料（接到报告后在48小时内开展） 访视病人与临床检查：现场访视病人，并进行深入调查和临床检查。主要了解病人下列情况 预防接种史，既往健康状况，家族史和过敏史，调查初次发病时间与预防接种时间的关系，病人的临床检查，包括主要症状、体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等相关资料。如病例已死亡，应当建议进行尸体解剖。 预防接种工作规范 死亡病例调查诊断需要尸检结果的,受种方拒绝或者不配合尸检,承担无法进行调查诊断的责任。 预防接种异常反应鉴定办法,调查步骤二,现场调查和收集相关资料 疫苗：疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程，观察目前疫苗贮存条件和冰箱温度记录、冰箱是否存放其他物品、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况；接种疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源、领取日期，同批号疫苗的感观性状。 接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质。 接种实施情况，接种对象、部位、途径、剂次和剂量，打开的疫苗何时用完；安全注射情况，注射器、稀释液情况，注射操作是否规范。 接种同批次疫苗其他人员的反应情况，当地相关疾病的发病情况等。 预防接种工作规范,调查步骤三,采集标本和实验室送检根据不同的预防接种异常反应的特点，采集粪便、血清、机体组织等样本在确保生物安全的条件下，尽快冷藏运送到有关实验室进行检测,因果关联判定,参考原则 一致性关联程度特异性时间关联关联普遍性生物学合理性,判定证据随机对照临床试验、队列研究或病例对照研究具有明确生物学标志不同人体研究结果一致存在剂量反应关系活疫苗发生的类似自然感染，时间合理疫苗附加物引起的特异性反应排除实施差错、疫苗质量问题、心理因素,1.分布的一致性,分布一致性是判定异常反应因果关系的一个重要指标。即在不同地点，由互不影响的不同调查者用不同的调查方法，均可重复这些结果，并得出相同的结论。如某地接种麻疹疫苗后发生过敏性皮疹，在其他地区接种麻疹疫苗后也发生了过敏性皮疹，则应考虑其因果关系的可能性。,2关联的程度,关联的强度是流行病学病因推断中的一个重要原则。通过随机临床对照研究，比较接种与未接种人群的不良反应发生率以求得关联的强度是很有效的方法。但由于发生预防接种异常反应的病例数极小，因而使这些方法难以进行。,3特异性,关联应独特，疑似预防接种异常反应与有关疫苗有唯一或特定的联系。如使用脊灰减毒活疫苗所致的疫苗相关性脊灰病例，在以往的研究中已经明确在使用减毒活疫苗后可以发生，因此这种特异性在其因果关系的认定上是有决定意义的。对于一些未曾报告的可能与疫苗接种有关的异常反应，也应分析和考虑其内在的特异性关联，当这种特异关联存在时，对于确定和发现一种疫苗异常反应的因果关系具有重要的意义。,4时间上的联系,预防接种异常反应与接种疫苗应有明显时间上的联系。如接种疫苗后几秒或几分钟出现过敏反应，有力地提示有因果关系；疫苗接种后几周出现这种反应，则与接种疫苗的关系不大。但当2个可疑原因系于1人时，也会给判断带来混淆，例如自然感染与接种疫苗同时发生或是偶合反应。,5关联的普遍性,接种某种疫苗后的异常反应在不同的时间、地点和人群中都有相同或重复的结果时，则应考虑其因果关系。例如过敏性紫癜，不仅在接种疫苗的流行病学研究中并且在临床研究上也多次得到证实，其因果关系是肯定的。,6科学合理性,预防接种异常反应发生的概率是极低的，认定一种疫苗的异常反应时，首先应考虑其科学合理性，即认定是异常反应时要有科学的依据，应符合医学和生物学原理，以前曾有文献报道。就减毒活疫苗来说，其相关病例是由疫苗中所含的病原微生物所致，过敏反应则多是由疫苗中的蛋白质成分或佐剂所致。发生1种从未报道过的异常反应时，必须十分慎重地认定与接种疫苗的因果关系。,调查步骤四、调查分析与讨论,分析资料 根据调查和收集的资料，分析出现的反应与预防接种在时间上的关联性，接种疫苗至出现反应平均间隔时间及趋势，报告发生率与可能的预期发生率的比较，判断反应是否与预防接种有关；如与预防接种无关，哪些是出现反应的可能原因。专家讨论 调查诊断组成员应根据自己专业的特点，在专家组讨论时应充分发表意见，互相交流，逐步达成共识。专家组成员未经允许，不得以个人名义以任何方式对外公布调查诊断结论。 预防接种工作规范,调查步骤五、初步结论与建议,根据调查结果，调查组应对疑似预防接种异常反应做出初步结论。在初步结论中，应描述疑似预防接种异常反应的临床疾病种类，以及发生的可能原因，并按照发生原因进行初步分类。同时，调查组还应对疑似预防接种异常反应的诊断、原因分类、反应的治疗和处理等提出相应建议。,调查步骤五、调查诊断结论,预防接种异常反应调查诊断专家组应当依据法律、行政法规、部门规章和技术规范,结合临床表现、医学检查结果和疫苗质量检验结果等,进行综合分析,作出调查诊断结论。在作出调查诊断后10日内,将调查诊断结论报同级卫生行政和药监部门。 预防接种异常反应鉴定办法 在作出异常反应诊断时，必须具有详细的书面诊断分析报告，阐述最终临床诊断、异常反应诊断的结论和依据。,调查步骤六、撰写调查报告,对出现死亡、严重残疾或者组织器官损伤、群体性反应或者引起公众高度关注的事件时，在调查结束后由调查组撰写调查报告。调查报告应包括以下内容：（1）对疑似预防接种异常反应的描述；（2）对疑似预防接种异常反应病例的诊断、治疗及实验室检查；（3）疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施；（4）疑似预防接种异常反应的原因分析；（5）对疑似预防接种异常反应的初步判定及依据；（6）撰写调查报告的人员、时间。,目前我省调查诊断结论,是预防接种异常反应可能是预防接种异常反应（倾向于是）不能排除预防接种异常反应（倾向于否）不是预防接种异常反应,其他事项,与预防接种异常反应相关的诊断，应由县级以上预防接种异常反应调查诊断专家组作出。任何医疗单位或个人均不得作出预防接种异常反应诊断。参照医疗事故分级标准，对预防接种异常反应损害程度作出分级。,疑似异常反应案例1,接种乙肝疫苗致过敏反应1例 调查经过 患儿男, 足月顺产; 2003-07-14接种首针乙肝疫苗,未出现异常现象; 2003-09-14 10: 00接种乙肝疫苗第2针。2次接种部位均为左上臂三角肌内注射5p酵母乙肝疫苗。接种前患儿体温正常,未发现禁忌症。09-14 12: 00发现患儿哭闹明显,睡眠时间较平时长,未发现其他异常。09-15 8: 00许,患儿哭闹加剧,口唇发绀,急送乡卫生院, 10: 00左右到乡卫生院,经检查患儿已经死亡。09-25尸体解剖,主要可见:脑:水肿;喉、气管:粘膜高度水肿;肺:慢性支气管炎;胃肠:慢性炎症;肝脏:糖原沉积病。 讨论分析 异常反应诊断小组,该病例有以下特点:该患儿为第2次接种乙肝疫苗;接种前未见异常现象和禁忌症;患儿发病较早,病情进展较快;发病时缺氧和休克症状明显;喉室、气管粘膜高度水肿;左肺泡及部分气管壁淋巴细胞浸润。 诊断意见:死亡原因与疫苗接种引起过敏反应有关，是预防接种异常反应。,疑似异常反应案例2,服苗接触者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例1例 病例基本情况 患儿胡某, 女, 2003 年 5 月 11 日出生,于 2005 年 4 月 2 日出现发热, 4 月 3 日双下肢出现麻痹症状, 不能运动。该患儿无接种证和接种卡, 据患儿父亲叙述, 患儿截止到发病前未曾服过脊灰减毒活疫苗, 也未接种过其他任何疫苗。患者采集两份合格粪便标本后于 4 月 12 日送省级CDC 脊灰实验室,病毒分离到脊灰型病毒。阳性标本随即送往国家疾控制中心病毒病预防控制所国家脊灰实验室作进一步鉴定, 报告结果为:型疫苗株。 对该患儿发病前居住地的 5 岁以下密切接触儿童, 分 3次共 45 人次采集粪便标本, 经省疾控中心检测发现,检出一株+型脊灰病毒和另一株型脊灰病毒。经调查, 前一名儿童采样前在居住地卫生院服过一颗三价脊灰糖丸, 后一名儿童在胡某发热前几天与其有接触史, 据查该二名儿童无发热、肢体麻痹等症, 行走正常。 诊断意见：服苗接触者 VAPP， 即接触OPV服苗者引起的预防接种异常反应。,疑似异常反应案例3,AFP病例汪某，男，99年7月1日出生，10月3日出现麻痹，麻痹前的9月20日口服OPV 1次, 麻痹后又服OPV 4次。患儿急性发热起病，当地就诊治疗发现双下肢活动减少；10月14日入住儿童医院；体检：双下肢肌张力下降，右下肢肌力0级，左下肢肌力级，左上肢肌力级，右上肢肌力级，右上肢肌张力偏低，腱反射减弱；出院诊断：急性脊髓炎。主要辅助检查：脑脊液蛋白定量、细胞数均升高，肌电图示右腓神经运动传导受损，右胫前肌呈神经源性损害。MRI示颈髓内信号异常，脊髓炎症性病变。病毒分离：双份合格便标本均未分离到脊灰病毒。麻痹60天后随访检查：双下肢肌力级，跟腱反射减弱，踝阵挛+。近期省级医院神经内科专家随访检查：双上肢腱反射亢进，尤以右侧更明显，颈以下有感觉障碍存在。99年12月、08年12月省AFP病例分类专家诊断小组会诊意见均为脊灰排除病例，诊断为急性脊髓炎。诊断意见:排除OPV服苗者VAPP；即排除OPV引起的预防接种异常反应。,第三部分： 预防接种异常反应鉴定,一、预防接种异常反应鉴定的法律渊源,（一）法律 1.2004年传染病防治法第十五条 国家实行有计划的预防接种制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门，根据传染病预防、控制的需要，制定传染病预防接种规划并组织实施。 国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。具体办法由国务院制定。,2.2001年药品管理法第一百零四条 国家对预防性生物制品的流通实行特殊管理。具体办法由国务院制定。,（二）法规 2005年疫苗流通和预防接种管理条例第四十五条 预防接种异常反应的鉴定参照医疗事故处理条例执行，具体办法由国务院卫生主管部门会同国务院药品监督管理部门制定,（三）鉴定办法 2008年卫生部60号令 预防接种异常反应鉴定办法自2008年12月1日起执行。,（四）其他相关法规、规章1.预防接种工作规范2.扩大国家免疫规划实施方案3. 疫苗贮存和运输管理规范4. 全国乙型肝炎疫苗免疫接种实施方案5.医疗事故处理条例6.,二、预防接种异常反应鉴定办法 （一）预防接种异常反应概念合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。 办法第二条规定,（二）鉴定的受理范围,受种方、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应调查诊断结论有争议，进行预防接种异常反应鉴定。对接种单位是否违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案等原因给受种者造成损害有争议，进行医疗事故技术鉴定。对疫苗质量原因或者疫苗检验结果有争议的，向药品监督管理部门申请处理。,（三）鉴定组织机构医学会,预防接种异常反应鉴定由设区的市级和省、自治区、直辖市医学会负责。 市医学会负责首次鉴定，任何一方对市医学会鉴定结论不服的，可以在收到鉴定书之日起15日内，向省医学会申请再鉴定。,医学会承担该职能的理由： 1.符合现行法律法规规定。 2.已经有了比较丰富的经验。 3.操作较为简单，已有人员和场地。 4.方便当事人，申请预防接种异常反应鉴定和申请医疗事故技术鉴定在同一机构。,（四） 专家库组建,1、省医学会建立预防接种异常反应鉴定专家库，市医学会不另设专家库。2、医药卫生机构、医药卫生教学科研机构、医药卫生专业学会可