PiCCO在ICU中的应用.ppt

picco容量监护仪在icu中的应用 2 piccotechnology 容量管理 introductiontothepicco technology co volumetricpreload evlw contractility differentiatedvolumemanagement static dynamic 3 正确的监测才能进行正确的治疗 4 什么是picco 5 picco是一种技术 是一种简便 微创 高效费比的 对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具 6 centralvenouscatheter jugular subclavian femoral 大多数血流动力学不稳定的患者都会置 中心静脉导管 vasoactiveagentsadministration 动脉导管 monitoringofbloodpressure bloodsamples thermodilutionarterialcatheter femoral axillary longradial 连接 7 centralvenouscatheter jugular subclavian femoral 8 picco技术可以监测心输出量 9 piccotechnologyisacombinationoftranspulmonarythermodilutionandpulsecontouranalysis principlesofmeasurement leftheart rightheart pulmonarycirculation lungs bodycirculation pulsiocath pulsiocath cvc pulsiocatharterialthermodilutioncatheter centralvenousbolusinjection introductiontothepicco technology function 10 transpulmonarythermodilutionmethod arterialtdcatheter动脉热稀释导管 e g pv2014l16 cvbolusinjection中心静脉一次注射 raedv右房舒张末容量 pbv肺血容量 evlw laedv左房舒张末容量 lvedv左室舒张末容量 evlw血管外肺水 rvedv右室舒张末容量 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 0 0 0 2 0 4 0 6 c d t injection s lungs cvc aorta v cavasup ra arterialtdcatheter 11 tb bloodtemperatureti injectatetemperaturevi injectatevolume tb dt areaunderthethermodilutioncurvek correctionconstant madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate 心输出量是利用stewart hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得 热稀释方法所得心输出量的计算 12 theareaunderthethermodilutioncurveisinverselyproportionaltotheco 36 5 37 5 10 thermodilutioncurves normalco 5 5l min introductiontothepicco technology thermodilution 36 5 37 36 5 37 time lowco 1 9l min highco 19l min time time temperature temperature temperature 13 经肺vs 肺动脉热稀释 leftheart rightheart pulmonarycirculation lungs bodycirculation pulsiocatharterialthermo dilutioncatheter centralvenousbolusinjection ra rv pa la lv aorta transpulmonarytd picco pulmonaryarterytd pac 这两种方法所得co都是准确的 因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变 14 transpulmonarythermodilutioncomeasurement vspathermodilution authorbias l min sdrgodjechest19980 160 350 96sakkaicm19990 680 620 97goedjeccm19990 290 600 93bindelscc20000 490 780 95goedjechest20000 350 720 98dellaroccabja20020 150 870 93sandercc20050 000 700 95ostergaardaas20060 460 55 15 pulsecontouranalysis脉搏轮廓分析 cal calibrationfactorobtainedfromtranspulmonarythermodilution coldbolusinjection 校准系数来自经肺热稀释方法 surface cal xstrokevolume p mmhg t s 17 validationofcontinuouscardiacoutputmeasurementbythepulsecontouranalysis piccosystem picco所得连续心排量数值准确性论证 roediggetal brjanaesth1999 82 525 530goedjeoetal annthoracsurg1999 68 1532 1536buhrewetal jcardiothoracvascanesth1999 13 437 440goedjeoetal critcaremed1999 27 2407 2412zollnercetal jcardiothoracvascanesth2000 14 125 129goedjeoetal medscimonit2001 7 1344 1350felbingertwetal jclinanaesth2002 14 296 301goedjeoetal critcaremed2002 30 52 58rauchhetal actaanaesthesiolscand2002 46 426 429felbingeretal jclinanaesth2005 17 241 248ostergaardetal actaanaesthesiolscand2006 50 1044 1049 18 picco不仅是心排量监测仪 19 picco technology gedv 评估心脏前负荷容量 20 目前医学界判斷心脏前負荷的标准 centrolvenouspressure cvp pulmonarycapillarywedgepressure pcwp 但是這是基於以下的假設 压力 容量 但這種假設並非完全正確 pulsionmedicalsystems 21 kumaretal critcaremed2004 32 691 699 21 灌注压cvp pcwp反映前负荷 中心静脉压和每搏输出量的关联 监测前负荷 22 kumaretal critcaremed2004 32 691 699 22 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 measuringpreload 监测前负荷 灌注压cvp pcwp反映前负荷 23 raperrandsibbaldwj chest1986misledbythewedge theswan ganzcatheterandleftventricularpreload 24 gedv可以作为心脏前负荷的指标 globalend diastolicvolumeevaluatedbytranspulmonarythermodilution gedv 25 coxmtt volumeofdistribution 1 2 3 4 5 3 indicatorinjection indicatordilutioncurve 26 coxmtt volumeofdistribution 1 2 3 4 5 3 coxdst largestmixingchamber 3 indicatorinjection indicatordilutioncurve 27 coxmtt volumeofdistribution gedv pbv evlw evlw meieretal japplphysiol1954 28 changesinstrokevolumeindex changesinglobalend diastolicvolumeindex r 0 72p 0 001 transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure michardetal sccm2002 29 治疗指南 survivingsepsiscampaignguidelines2008 灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在icu内实现 picco技术 30 intrathoracicpressurevenousreturntoleftandrightventricleleftventricularpreloadleftventricularstrokevolumesystolicarterialbloodpressure intrathoracicpressure squeezing ofthepulmonarybloodleftventricularpreloadleftventricularstokevolumesystolicarterialbloodpressure ppmax ppmin ppmax ppmin 吸气 reuteretal an sthesist2003 52 1005 1013 容量反映值的生理学意义 呼气 吸气 呼气 吸气早期 吸气晚期 呼吸周期中血压的波动 监测前负荷 31 svmax svmin svmean 每搏量变异svv 每搏量变异 strokevolumevariation svv 反映了每搏量随通气周期变化的情况 svv是 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人 32 svv反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 1 15 18 19 20svv可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度 1 15 18 19 20 对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 每搏量变异 svv 33 00 51 1 specificity sensitivity svv cvp 0 0 6 0 4 1 0 8 0 2 strokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgeryberkenstadth margalitn hadanim friedmanz segale vilay perela anesthanalg2001 92 984 9 sensitivity 79 specificity 93 34 心肌收缩状况 force frequencyrelation digitalis otherinonotropicagents anoxiahypercapniaacidosis circulatingcatecholamines sympatheticnerveimpulses lossofmyocardium pharmacologicdepressants intrinsicdepression ventricularedv ventricularstrokevolume frombraunwaldeetal mechanismsofcontractionofthenormalandfailingheart2nded boston little brown 1976 35 cfi 心脏收缩功能指数 teefac piccocfi r 0 80 38 左心室收缩力指数dpmx 动脉压力曲线的上升枝 picco心肌收缩力参数 39 picco心肌收缩力参数 dpmx反映了左心室最大压力增加的速度 是心肌收缩力的参数 40 全心射血分数 gef 经肺热稀释导管 gef gedv 4xsv 右心室射血分数 rvef 肺动脉热稀释导管 左心室射血分数 lvef 心脏超声 1 2 3 全心射血分数gef 右心 左心 肺 pbv evlw evlw raedv rvedv lvedv 每搏量 sv laedv 射血分数 与每搏量和舒张末期容积相关 41 evlw 肺水肿指数 42 extravascularwatercontentofthelung pulmonarycirculation leftheart rightheart lungs 血管外肺水evlw在管理前负荷中的作用 evlw extravascularlungwater bodycirculation 监测前负荷 分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能 43 44 45 coxmttcold coldindicatorvolumeofdistribution evlw coxmtticg icgvolumeofdistribution ra la rv lv pbv 46 47 evlwmeasuredwiththepiccosystemcomparedwithgravimetricsindogswithcardiogenicandnon cardiogenicpulmonaryedema katzenelsonetal sccm2002 evlwpicco evlwgrav 48 sourcecomparisoncorrelationbaudendisteletal 1982 jtrauma22 983x rayscorevs evlw 77 sibbaldetal 1983 chest83 725comparisoncardiacedemar 0 66comparisonnoncardiacedemar 0 7sivaketal 1983 critcaremed 11 498x rayscorevsevlw 64 x rayscorevs evlw 42 laggneretal 1984 intensivecaremed 10 309x rayscorevs evlw r 0 84no low highpe estimatedbyradiologistshalperinetal 1985 chest88 649 x rayscorevs evlw r 0 51halleretal 1985 fortschr r ntgenstr 142 68x rayscorevs evlw 66 eisenbergetal 1987 amrevrespdis136 662x rayscorevs evlw 76 takedaetal 1995 jvetmedsci57 3 481x rayscorevs evlw x rayinsensitive evlw和胸部x光片的对比 胸部x光片常受到胸腔内渗出的影响 并受到床旁拍摄x光片技术方面的限制 49 监测elwi能够发现肺水10 15 的增加x ray只有在肺水100 300 增长时才能甄别 50 373位重症icu病人中evlwi与死亡率的关系 其中193人感染 49人ards 48人头部创伤 83人出血性休克 根据evlw的数值病人分成四组 sakkaetal chest2002 evlw与死亡率2 elwi ml kg 51 利用evlw治疗病人 101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管 pac 组与血管外肺水组 evlw 分别依据pcwp和evlw的测量结果进行治疗 在evlw组的病人在icu的时间和机械通气时间都显著降低 mitchelletal amrevrespdis145 990 998 1992 22天 15天 9天 7天 机械通气天数 住icu天数 n 101 evlw组 pac组 evlw组 pac组 incriticallyillpatientsforidentifyingpatientswithpulmonaryedema针对危重病人 甄别病人是否有肺水肿 incaseofdoubtfuldiagnosisbasedonconventionalcriteria尤其当传统的标准产生不确定诊断时 howtouseevlwmeasurements 如何应用evlw指标 incriticallyillpatientsforidentifyingpatientswithpulmonaryedema针对危重病人 甄别病人是否有肺水肿 inpatientswithpulmonaryedemafordiagnosinghydrostaticvs increasedpermeabilitypulmonaryedema针对已经确诊肺水肿的病人 诊断肺水肿的类型 静水压型 高渗透型 howtouseevlwmeasurements 如何应用evlw指标 54 picco肺相关指标 肺血管通透性指数 pulmonaryvascularpermeabilityindex pvpi 血管外肺水 evlw 与肺血容积 pbv 反映了肺水肿的类型 pulmonarvbloodvolume 静水压肺水肿 通透性肺水肿 pvpi pbv evlw 正常 升高 升高 pvpi pbv evlw 升高 升高 正常 pvpi pbv evlw 正常 正常 正常 pbv evlw pbv evlw pbv evlw 正常 extravascularlungwater incriticallyillpatientsforidentifyingpatientswithpulmonaryedema针对危重病人 甄别病人是否有肺水肿 inpatientswithpulmonaryedemafordiagnosinghydrostaticvsincreasedpermeabilitypulmonaryedema针对已经确诊肺水肿的病人 诊断肺水肿的类型 静水压型 高渗透型 inali ardspa