糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用.ppt.ppt

1 糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用 所有糖尿病患者 不仅需要良好控制血糖 而且普遍建议充足的钙摄入 规律运动 并且需避免其它的危险因素 美国内华达大学医学院chaudl 2 糖尿病性骨质疏松症基本概念 3 我国糖尿病患病率迅速上升 2002年 中国居民营养与健康现状 调查结果显示 我国糖尿病患者约有2000多万 另有2000万人空腹血糖受损 20岁以上 来源 患病率 4 糖尿病导致多种慢性并发症 糖尿病作为一种全身代谢性疾病 其引起的并发症几乎累及机体各部位组织 傅祖植等 北京 人民卫生出版社 2004 787 813 5 糖尿病引起的骨骼系统病变越来越受到重视 1927年 morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩 1 1948年 albright首先提出diabetesosteopenia概念 1 2 随着骨矿含量检测技术的进展 糖尿病性骨质疏松症得到了广泛的研究 1 1 郭英 等 临床荟萃 2004 11 20 1312 1314 2 takamotoi etal kadowakitclincalcium 2004 14 2 255 61 6 糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松 继发性骨质疏松症 许多疾病与骨质疏松症相关 并且提高了骨折发生危险 包括 遗传性疾病 内分泌疾病 胃肠道疾病 营养性疾病 药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰 终末期肾病和酒精中毒 1 糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松 是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症 对患者 家庭和社会带来沉重负担 2 1 nih jama 2001 285 6 785 95 2 时照明 等 中国骨质疏松杂志 2004 10 1 106 108 7 糖尿病性骨质疏松症流行病学研究进展 8 糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国外研究 多项研究显示 1型糖尿病患者骨量减少显著 1 对2型糖尿病与骨量减少的关系研究结果不一 骨密度较正常人相似 降低或增高 2 1 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 9 荷兰研究显示 1型糖尿病存在骨量减少 keminksa etal jendocrinolinvest 2000 23 5 295 303 10 1型糖尿病患儿骨密度显著降低 1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比 前臂骨密度降低 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 11 n 35 n 189 所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗 接受髋部 脊柱 及前臂的双能x线吸收测定 dexa 扫描 澳大利亚的研究表明 糖尿病患者普遍存在骨质疏松 研究显示 t评分与bmi和年龄一致且独立相关 与性别 病程及糖尿病类型无相关性 消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高 12 wakasugim等研究显示2型糖尿病患者的腰椎bmd与健康对照组相比分别为男性100 女性96 1 gregoriof等研究显示2型糖尿病患者bmc下降 血糖控制不佳的患者降低更为显著 2 kwondj等的研究却显示2型糖尿病女性的bmd略高于对照者 3 国外研究 2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一 1 wakasugim etal bone 1993 14 1 29 33 2 gregoriof etal diabetesresclinpract 1994 23 1 43 54 3 kwondj etal jobstetgynaecolres 1996 22 2 157 62 13 糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国内研究 国内研究显示 糖尿病患者普遍存在骨密度降低 骨质疏松发病率升高 1 2 因此多数学者认为 骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症 2 1 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 2 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 14 糖尿病患者的骨密度显著降低 董进 等 中国骨质疏松杂志 1997 3 3 78 80 167例糖尿病患者 1型62例 2型105例 行定量超声骨 qus 测试 并与健康人群超声传导速度 sos 正常值比较 1型和2型糖尿病患者的各年龄段sos值均显著低于正常组 p 0 01 15 糖尿病患者的骨质疏松症发生率高 董进 等 中国骨质疏松杂志 1997 3 3 78 80 骨质疏松发病率 167例糖尿病患者 1型62例 2型105例 行定量超声骨量 qus 测试 并与健康人群超声传导速度 sos 正常值比较 骨密度比同性别峰值下降2 5标准差以上诊断为骨质疏松症 16 p 0 01 骨钙素水平 g l 2型糖尿病患者存在骨代谢异常 尿吡啶啉 d nmol mmol cr p 0 01 2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低 骨吸收增强 王永健 等 中华内科杂志 2004 43 1 54 55 17 2型糖尿病患者的骨密度显著降低 骨密度 g cm2 p 0 01 王永健 等 中华内科杂志 2004 43 1 54 55 18 与2型糖尿病患者相比 p 0 05 61例2型糖尿病患者骨密度变化与29例同龄组比较研究 2型糖尿病患者骨质疏松发病率显著升高 关美萍 等 第一军医大学学报 2001 21 9 684 685 19 1型糖尿病 青春发育期的成长高峰消失 成年后骨密度降低 骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康 1 2型糖尿病 结果的差异与病例的选择 血糖控制情况 有无并发症 是否肥胖 运动量多少的差异等有关 2 糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析 1 inzerilloam epsteins reviewsinendocrine5 261 8 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 20 挪威大规模人群调查结果显示 35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究 新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6 9 95 ic2 2 21 6 50 74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1 8 95 ic1 1 2 9 糖尿病患者骨折发生率高 lforsen etal diabetologia 1999 42 920 925 21 糖尿病患者骨折发生率高 美国爱荷华州女性健康研究显示 32089位爱荷华州绝经后妇女进行为期11年的观察1型糖尿病患者髋骨骨折 n 47 发生为无糖尿病患者的12 5倍2型糖尿病患者为无糖尿病患者的1 7倍 kristink etal diabetescare 2001 24 1192 1197 22 糖尿病性骨质疏松症的发病机制 23 糖尿病对骨骼系统的损伤机制 目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚 1 与胰岛素 胰岛素受体 维生素d 代谢控制状况 糖尿病并发症等诸多因素有关 1 3 1 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 2 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 3 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 24 胰岛素对骨代谢的直接作用 成骨细胞表面存在胰岛素受体 胰岛素对骨代谢可能具有直接作用 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 25 胰岛素通过多种途径间接影响骨骼的重建 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 26 igf与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关 胰岛素样生长因子 igf 为多肽类生长因子 与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关 作用于骨原细胞 刺激dna合成 增加成骨细胞数目调节成骨细胞的分化功能 增加成骨细胞的活性调节骨吸收 抑制骨胶原的降解 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 27 慢性并发症加重骨骼的病变 糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低 继发性甲旁亢以及1 羟化酶活性下降进一步影响骨矿化神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养 使骨转换加快 加重骨量丢失研究显示 糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者 说明长期病程对骨骼的不良影响 郭英 等 临床荟萃 2004 19 22 1312 1314 28 糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建 1 张晓君 等 现代中西医结合杂志 2001 10 20 2010 2013 2 郭世绂 等 骨质疏松基础与临床 天津科学技术出版社 2001 391 398 29 糖尿病患者存在钙磷代谢的紊乱 伍汉文 中国现代医学杂志 2004 14 7 75 78 注 1 与对照比较p 0 052 与治疗前相比p 0 05 n 51例糖尿病钙磷代谢情况 x s 组别血糖 mg d 钙平衡 mg d 磷平衡 mg d 肠钙净吸收 对照t1dmt2dm 治疗前治疗后治疗前治疗后 90 0 14 6270 0 17 601 118 0 30 61 2 187 0 45 201 103 0 22 302 11 0 87 50 346 0 136 901 18 0 143 502 195 0 148 801 44 0 120 602 34 0 122 90 586 0 202 201 10 0 94 302 372 0 256 501 49 0 116 802 19 0 5 9018 0 5 3021 0 7 401 18 0 5 1021 0 6 901 30 膳食不当进一步导致钙不足 2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示 全国城乡钙摄入量仅为389mg 相当于推荐摄入量的41 糖尿病患者需要进行饮食控制 每天的食品摄入量低于正常人 导致钙摄入减少 大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收 因而钙摄入进一步减少 有学者建议提高糖尿病患者每日饮食钙的摄入量 翟凤英 等 营养学报 2005 27 3 181 4 31 糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略 32 临床表现 腰背 髋部疼痛或持续性肌肉疼痛骨痛多发生在脊柱 骨盆与四肢 常为持续性钝痛 且疼痛与骨质疏松程度平行骨折 据统计 糖尿病人常见的髋部骨折 腕部骨折及多无明显临床症状的脊椎骨折 绝大多数是由于骨质疏松所致 黄列军 等 中国临床医生 2002 30 2 44 45 33 1型糖尿病与低骨密度密切相关 低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症1型糖尿病患者的骨折的发生率明显高于非糖尿病患者糖尿病病程起着重要作用 病程5年以上者骨密度明显降低 dianel etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 34 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 35 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 病程 年龄 女性 研究显示 骨密度与年龄 绝经后年限 病程呈负相关 r 0 584 r 0 470 r 0 186 2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低 55岁后骨丢失加剧 p 0 05 病程15年以上的患者 骨密度降低10 kwondj etal jobstelgynaecolres 1996 22 157 162 36 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 血糖控制不良 低bmi 对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度 bmi 血糖水平分析显示 骨质疏松组与骨量正常组相比 血糖水平和bmi均存在显著差异 p 0 05 骨量减少组与骨量正常组相比 两项指标也存在显著差异 高海林 等 第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议 2005 厦门 37 2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 合并糖尿病肾病或视网膜病变 刘靖 蔡万春 宁夏医学杂志 2000 22 3 142 3 患者比例 p 0 01 p 0 01 38 糖尿病患者发生骨折的危险因素 视觉相关因素步态及平衡相关因素糖尿病性视网膜病周围神经病变白内障晚期足部溃疡视网膜病的激光治疗多尿 夜尿发生低血糖反射降低 dianel etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 39 注重糖尿病性骨质疏松症的早期预防 糖尿病与骨质疏松症皆多发于中年以后 两者合并存在加速了骨质疏松症的发展过程 使骨折发生率进一步提高 1 老年糖尿病人因有糖尿病及衰老双重不利因素一旦骨折更难愈合 2 应该重视进行糖尿病性骨质疏松症高危人群的筛查 通过有效的病情控制 运动 钙和维生素d的补充以及预防跌倒等防止骨质疏松 骨折的发生 1 张秀珍 上海科技教育出版社 2003 74 81 2 伍汉文 中国现代医学杂志 2004 14 7 75 78 40 治疗策略 尽管糖尿病患者存在骨质疏松 骨量低下和骨折的证据 但目前尚无明确的共识或声明目前对骨质疏松 骨量低下的糖尿病患者的治疗遵循一般骨质疏松人群的治疗原则 angelam et reviewsinendocrine metabolicdisorders 2004 5 261 168 41 治疗策略 非药物治疗药物治疗钙剂选择性雌激素受体调节剂维生素d降钙素运动治疗双磷酸盐手术干预 美国内华达大学医学院chaudl指出 对于所有糖尿病患者 不仅需要良好控制血糖 而且普遍建议足够的钙摄入 规律运动 并且需避免其它的潜在危险因素 dianel etal currentdiabetesreports 2003 3 37 42 42 钙剂在糖尿病性骨质疏松症防治中的应用 43 临床研究 1 研究设计 胡琳 临床内科杂志 2001 18 6 472 473 44 结果 血钙 p 0 05 与对照组比较 注 血钙正常范围为2 00 2 50mmol l 胡琳 临床内科杂志 2001 18 6 472 473 临床研究 1 45 临床研究 1 结果 血钙 p 0 05 与对照组相比 注 血钙正常范围为2 00 2 50mmol l 胡琳 临床内科杂志 2001 18 6 472 473 46 结果 24小时尿钙 p 0 05 与对照组比较 注 24小时尿钙正常值为2 5 7 5mmol 24h 胡琳 临床内科杂志 2001 18 6 472 473 临床研究 1 47 结果 24小时尿钙 p 0 05 p 0 05 与对照组相比 注 24小时尿钙正常值为2 5 7 5mmol 24h 胡琳 临床内科杂志 2001 18 6 472 473 临床研究 1 48 结论糖尿病患者单给予补钙治疗 高血糖状态没有得到改善 仍有大量钙由尿中排出 由于补充了钙剂 尿钙排出更多 血钙仍未达到正常值控制血糖的患者再加以补钙治疗 尿钙排出量正常 血钙进一步提高控制血糖同时补钙和vit d才能有效治疗糖尿病性骨质疏松症 临床研究 1 49 杨玉霞 等 中国骨质疏松杂志 2000 6 4 63 64 研究设计 注 服药15天内疼痛明显缓解或消失为显效 30天内疼痛有所缓解为有效 有效率为15天到30天疼痛缓解情况 临床研究 2 50 结果 疼痛 杨玉霞 等 中国骨质疏松杂志 2000 6 4 63 64 临床研究 2 51 结果 bmd 杨玉霞 等 中国骨质疏松杂志 2000 6 4 63 64 临床研究 2 52 结论钙尔奇d与二磷酸盐联合治疗有效缓解糖尿病骨质疏松症患者的疼痛症状全身骨的bmd均有不同程度提高 杨玉霞 等 中国骨质疏松杂志 2000 6 4 63 64 临床研究 2 53 多重骨骼外效应 有助于防治慢性并发症 提高高密度脂蛋白胆固醇水平降低肥胖风险降低高血压风险 54 钙补充剂对血脂水平的影响 一项长期的随机研究 方法223正常老年妇女随机接受元素钙1g 天 n 111 或安慰剂 n 112 治疗1年结果hdl水平显著升高7 对于甘油三酯和ldl无显著影响 reid etal americanjou