子宫肌瘤剔除术临床观察.doc

子宫肌瘤剔除术临床观察【关键词】 子宫肌瘤资料与方法 一般资料：1994年8月2003年9月行子宫肌瘤剔除术的患者129例，患者年龄2351岁，90例为未育年轻女性。129例中，46例浆膜下子宫肌瘤，43例肌壁间子宫肌瘤，21例浆膜下、肌壁间均有肌瘤，19例黏膜下子宫肌瘤。肌瘤为单个肌核的7例，其中1例是宫颈肌瘤;肌核最多的19个，肌核最大者17cm×15cm，最小者0.8cm×0.5cm。对所有手术病人术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以除外子宫颈和宫体恶性肿瘤。术后进行追踪随访。 手术对象的选择：子宫肌瘤的类型:根据临床诊断、B超提示，尤其是手术时子宫肌瘤的具体情况，选择浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤或浆膜下、肌壁间均有肌核的子宫肌瘤为基本手术对象，尤其是浆膜下子宫肌瘤更易剔除。个别黏膜下肌瘤，如年轻未育者，根据具体情况，也可视为手术对象。患者的年龄:选择闭经前妇女，尤其以年轻妇女为主，年龄35岁,未婚或未育保留生育功能，对已闭经、年龄较大者，可根据病情而定。子宫肌瘤的数目:肌瘤数目不多,体积不大者较为适宜。至于肌瘤数目多、体积大者，亦可根据情况选定。患者要求：病人认为月经是健康、年轻和性生活的基础,强烈要求保留子宫;不孕或习惯性流产：子宫肌瘤是引起不孕的一个因素或引起习惯性流产者。 不宜行肌瘤剔除：子宫肌瘤数目多,体积大者;黏膜下子宫肌瘤;双侧输卵管不通或丈夫有绝对不育症者。 禁忌行肌瘤剔除：子宫角部肌瘤;子宫肌瘤有恶性变者;盆腔有恶性病变或严重感染者。 手术技巧：切口设计 开腹后，要仔细全面检查肌瘤的数目、位置，特别是靠近输卵管、宫颈或深入阔韧带内等位置的肌瘤。最好在前壁正中行纵切口。尽量从一个切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除。避开对输卵管根部的损伤——避免输卵管间质部不通或狭窄，子宫下段的肌瘤切口要小心处理，勿伤及膀胱。子宫后壁的切口和渗血易造成肠粘连或梗阻，所以尽量选择前壁切口及通过前壁切口剔除后壁肌瘤；多发肌瘤在同侧壁尽量选一口多用，即一个切口，切除多个肌瘤。寻找界限 剔除肌瘤的关键是找好肌瘤与正常肌壁的界限。寻找界限的方法有：一是要深切，切入肌瘤，这时层次便会显露出来；二是钝剥离，避免锐性剥离出假层次，层次对则进展顺利，不出血，或少出血，如不易剥离，通常是因为层次不对。进宫腔的处理：进宫腔会增加感染，增加内膜异位症的发生，增加对子宫内膜的破损。但一切事物都是有两重性的，进入宫腔检查肌瘤位置、数目更清楚。因为进入宫腔检查是单子宫前壁或后壁的感觉，不进入宫腔是前后壁的双层感觉。对不孕病人，从宫腔内置导管检查输卵管是否通畅最佳，还可以行刮宫术。在术中当肌瘤较大、突向宫腔时，进宫腔是难免的，而黏膜下肌瘤的剔除，进宫腔是必然的。内膜若遗留一半以上，术后完全可以铺衬创面。为防止宫腔粘连，可放置避孕环23个月。 缝合与止血 肌瘤剔除后，留下大小不同腔隙，如闭合不好，形成死腔，腔内聚集的血液和渗出物以及继续出血，将成为术后发热甚至感染的根源。为了关闭瘤腔，适当修剪切口两侧子宫壁，但不能过度，可能减少腔的体积，防止子宫缝合后过度变形。术中应用止血带穿过子宫颈口上方水平的阔韧带无血管区，间歇性环扎子宫动脉以减少出血；有时也可在肌层注射催产素。 结 果 出血与感染：129例子宫剔除术患者术中出血200ml，术后未出现感染症状。 症状的改善：64例术前月经过多或不规则子宫出血，术后月经减少或月经周期恢复正常者52例（81.3%）；38例下腹坠胀，术后明显改善32例（84.2%）。 妊娠生育：90例未育青年女性中，术后第1年受孕9例，第2年受孕25例，第3年受孕16例，第4年受孕例第年受孕4例，14年共受孕54例，占妊娠总数60%，足月分娩43例。小于30岁46例受孕37例（80.4%），3135岁28例受孕14例(50%)，3640岁16例受孕3例(18.8%)，大于40受孕0例， 术后复发：24例子宫肌瘤患者术后复发（18.6%），术后第1年复发2例，第2年复发4例，第3年复发7例，第4年复发11例。12例再手术行子宫切除术，3例年轻且希望受孕，再次行肌瘤剔除术，9例B超提示肌核大小2cm×3cm，个数小于3个，因无自觉症状未做特殊处理，口服药物，随访观察。 讨 论 出血与感染：129例子宫剔除术患者术中出血200ml，术后未出现感染症状，是因为切口设计合理，做到深切入、钝剥离，分离时层次清，正确使用止血带，可使剥离时渗血明显减少，甚至完全不出血。但祛除止血带后，切口和缝线可再出血，故缝合时必须关闭死腔，缝合后必须仔细检查，彻底止血后关腹；由于手术层次清，出血少，缝合时关闭死腔，避免术后感染。 妊娠生育：受孕多于术后3年内，年龄36岁或术后4年以上受孕机会下降，术后避孕时间不宜过长，一般1年后为宜。单发肌瘤术后妊娠机会约为多发肌瘤的2倍，术中探查输卵管单侧病变有50%妊娠，双侧无1例妊娠。 术后复发：术后复发不外两种可能，一是患者存在某种好发肌瘤的倾向，原有的剔除了，新的又长出来；另一种可能是术时遗漏的微小肌瘤，术后在卵巢激素的作用下又逐渐长大。术后复发而行手术者，大多行子宫切除术，如果患者年轻且希望受孕，再次剔除手术，仍有受孕机率。 邻近脏器损伤：宫颈肌瘤较大，可致膀胱、直肠、输尿管位置变异，术中可能损伤相应的器官。当输尿管位置不清时，应打开盆腔腹膜游离输尿管，使其远离肿瘤，在直视下进行肌瘤剔除。 子宫肌瘤剔除的价值：子宫是妇女的一个重要功能器官，越来越多的人主张保留子宫，保留子宫对妇女心理上也是一个很大的安慰。有许多妇女在切除子宫后精神紧张，甚至出现精神官能症；而对年轻未育妇女，将肌瘤