中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南.doc

分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌诊治指南 2010.10 成都 中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分） 3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵膈内；结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处4cm3. 多灶性分化型甲状腺癌4. 不良的病理亚型， FTC中的广泛侵润型 5.远处转移6.双侧颈部淋巴结转移7.腺外侵犯1-1-4 甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证肿瘤直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或对侧合并甲状腺结节者。1-1-5甲状腺腺叶+峡部切除术的益处1. 有利于甲状旁腺功能保护2. 减少喉返神经损伤概率3. 有利于部分甲状腺功能的保留1-1-6甲状腺腺叶+峡部切除术的弊端1. 可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，部分患者需要再次手术2. 不可能充分利用Tg进行分化型甲状腺癌的随访与监控3. 如需行131I治疗还需要再次手术切除残留的甲状腺1-1-7甲状腺腺叶+峡部切除术的绝对适应证：单侧分化性甲状腺癌，肿瘤1cm、低危组、单一病灶、腺内型、无幼年头颈部放射线接触史和颈部淋巴结转移；甲状腺癌家族史 1-1-8甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：单侧分化型甲状腺癌，肿瘤原发灶为单发、T1-T2期，低危患者，甲状腺滤泡癌病理为微小侵润型者1-2 DTC手术中，颈部淋巴结的处理中央区淋巴结清扫范围：清扫范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。侧颈淋巴结清扫范围：清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括-区淋巴结及软组织。国际颈部六区分区法1-2-1 中央区淋巴结清扫（区）的适应证对分化性甲状腺癌，在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下建议常规行同侧中央区淋巴结清扫术。1-2-2 颈侧区淋巴结清扫的适应证对于CN 1a患者区阳性淋巴结数量比例及原发灶位置对CN1a患者行区域性（-区）颈淋巴结清扫术。对临床CN1b患者推荐行侧颈区淋巴结清扫术；1-3 按良性疾病手术，术中或术后病理发现为分化型甲状腺癌的病例，应当如何处理？1. 首先根据临床资料评估患者所患肿瘤的TNM分期及危险分层，然后确定手术切除范围（见DTC的手术治疗一节）。建议在患者自身条件允许的情况下及早（1月内）手术切除，术中注意保护甲状旁腺及喉返神经；2. 首次手术已行腺叶切除，且肿瘤直径1cm、无腺外侵犯或微小侵润型滤泡癌等低危组患者，可予以随访；3. 如随访方便，患者依从性较好，首次手术已行腺叶大部切除，仅保留少量腺体者，且肿瘤直径1cm、无腺外侵犯的低危组，可暂不手术而密切随访，一旦发现异常，再次外科处理；1-4 DTC的手术并发症DTC手术的并发症包括：出血、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤等与麻醉相关的并发症等。甲状腺全切除术并发症高于次全切除术及近全切除术。国外学者回顾9599例甲状腺全切术后并发症中，喉返神经损伤率为4.3（暂时性2.3，永久性1.3），双侧喉返神经损伤发生率0.6，其中半数患者行气管切开；有症状的低钙血症发生率14.0（永久性占2.2）；术后出血发生率8.0；切口感染发生率0.4。手术并发症的发生率与手术医生的经验有一定相关。有研究显示，那些由做过大量甲状腺手术的外科医生施行手术的患者，永久性低钙血症的发生率2%，永久性喉返神经损伤的发生率4 cm 不良病理类型c 双颈部广泛淋巴结转移诊断程序 如淋巴结阴性,考虑至少行中央区淋巴清扫术 (VI区) VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫(II-IV区） II-IV区阳性淋巴结增加做V区清扫（注意分离并保留副神经,颈内静脉和胸锁乳突肌,考虑保留颈部感觉神经） 甲状腺超声检查 胸片 对于巨大肿瘤、固定或胸骨后病变行CT/MRI检查(除非必要,避免碘化对比剂) 评价声带活动性 酌情行气管镜、食道镜和上消化道造影检查乳头状癌a参见术后评价甲状腺腺叶切除术的指征 无颈部放射史 无远处转移 无甲状腺腺外侵犯 肿瘤直径1 cm为绝对适应症 肿瘤直径在1-4cm时为相对适应症 无其他不良病理类型 年龄在15至45岁之间c 不良病理类型c 肉眼多发灶 峡部切缘阳性 肉眼可见甲状腺腺外浸润全甲状腺切除术a 如FNA可疑,但未诊断为乳头状癌,可选择冰冻切片 b 对于微小癌,没有必要行甲状腺全切。 建议结合我国外科技能平衡减少复发与可能出现甲状旁腺功能低下症，年龄15岁建议行次全切除谨慎行全叶切除术。双颈部淋巴结广泛转移且包膜外侵犯建议考虑甲状腺全切c 高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型d：甲状腺腺叶切除术的适应症应满足所列出的所有指证：肿物直径小于4cm而可根据病人情况及当地技术条件采取甲状腺全切或近全切除术或腺叶加峡叶切除。考虑左甲状腺素钠治疗,维持TSH低或正常值 切缘阴性 无对侧病变因良性病变行腺叶切除术后病检乳头状癌 原发肿物直径4 cm 切缘阳性 甲状腺外侵犯 肉眼多发病灶 不良病理变型c临床表现全甲状腺切除术+中央区淋巴清扫术 (VI区) 参见术后评价 甲状腺和颈部超声 胸片 体检和影像学检查明确颈部有无淋巴结转移 切缘阴性 无对侧病变 直径1 cm 直径14 cm且无高危因素考虑左甲状腺素钠维持TSH于低或正常水平参见监测与维持观察此类病员如果术前仅仅做肿块挖除术1、建议二次手术应在2-4周内进行，手术疤痕等可影响手术进行。2、符合低危组表现的应做腺叶切除+峡叶切除+中央区淋巴结清扫，如符合高危组表现则行全叶切除术+双侧中央区淋巴结清扫。3、二次手术应特别注意保护喉返神经和甲状旁腺。c高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型 参见术后治疗甲状腺全切除术后评价有放射性碘治疗（RAI）临床指征,考虑放射性碘清甲治疗TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体检测(术后4-6周)无RAI临床指征,不考虑放射性碘治疗无病灶残留可切除若可能则切除参见监测与维持外照射（RT）颈部有肉眼残留病灶摄取不足仍有病灶残留颈部无肉眼残留病灶 TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体检测(术后4-6周) 全身放射性碘影像学检查不可切除左甲状腺素钠抑制TSH RAI（放射性碘治疗） 治疗后放射性碘影像学检查充分摄取a甲状腺全切后测抗甲状腺球蛋白抗体更有意义术后治疗无需RAI甲状腺球蛋白10 ng/ml 扫描(包括PET-CT)阴性考虑放射性碘治疗(100200mCi),治疗后放射性碘影像学检查 若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每12个月行放射性碘影像学检查,直到RAI治疗后碘阳性肿瘤无反应 如果刺激后Tg25 ng/ml,且放射性碘影像学检查阴性考虑采用其他非放射性碘影像学检查(如果Tg10ng/ml,可选用 PET-CT参见转移的治疗肿瘤转移g 某些复发风险较高的患者,刺激甲状腺球蛋白,并同时考虑诊断性RAI影像学检查。于刺激Tg阳性患者,同时采用RAI影像学检查有助于判断是否采取RAI治疗(如RAI对吸碘的患者有效,而对不吸碘的患者则无效)h 如果治疗的可能性高,可采用甲状腺素撤除或重组TSH治疗i 注意对声带进行评价j 见抑制TSH原则二、对于仅行腺叶切除的低分化癌患者低风险患者仅需超声检查第一年3-6月一次,以后6-12个月一次，TSH、TG每6-12个月一次，如TG持续性异常增高应行全面检查以除外有无肿瘤局部复发 考虑采取神经外科手术切除和/或 如果放射性碘影像学阳性,考虑采用放射量测定以最大剂量使用放射性碘治疗联合重组TSH和/或 影像指导下的RTk转移癌的治疗中枢神经系统 若出现在负重肢体上,有或无症状,采用外科手术和/或 如果放射性碘影像学阳性,且考虑采用放射量测定使得剂量最大,可使用放射性碘治疗和/或RT 考虑双膦酸盐治疗 考虑栓塞转移灶肿瘤转移继续采用左甲状腺素钠抑制TSH j骨骼 如果摄取阳性,且考虑采用放射剂量检测将剂量最大化,采用放射性碘治疗 考虑外科切除和/或对某些增大的或有症状的转移采用RT 如疾病进展且放射性 碘治疗无效，可推荐患者进行临床试验l 最佳支持治疗肺部及其他部位j 见抑制TSH原则k 对于孤立性病灶,可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科l 化疗证实疗效较差。临床试验正在研究新的靶向治疗方法 24分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌诊治指南 2010.10 成都 滤泡型甲状腺癌一期处理诊断程序病理学表现良性考虑左甲状腺素钠维持TSH正常水平 j 颈部和甲状腺超声检查 胸片 对固定肿块或胸骨后病变,可采用CT/MRI(除非必要,避免碘化对比剂) 评价声带活动性 酌情行气管镜、食道镜和上消化道造影检查，必要时考虑ECT检查没有定性的滤泡肿瘤或滤泡病变滤泡癌参见术后评价术后病检浸润癌(广泛血管浸润)甲状腺全切术：广泛浸润性癌,远处转移癌,可采用 如淋巴结阴性,可考虑中央区淋巴清扫术 (VI区) VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫(II-IV区） II-IV区阳性淋巴结增加做V区清扫（注意分离并保留副神经,颈内静脉和胸锁乳突肌,考虑保留颈部感觉神经）全甲状腺切除（二次手术） 腺叶切除/峡部切除术（微小侵润型）肿瘤微小浸润m观察考虑左甲状腺素钠维持TSH低或正常水平bm 微小浸润指肿瘤边界清,显微镜下有包膜和/或少许血管浸润,至少需要观察10个组织切片j 参见抑制TSH的原则滤泡腺瘤参见监测与维持*细胞学与术中冰冻不能确定诊断滤泡癌，或对于不能明确诊断者，手术应至少行腺叶加峡叶切除术*术后的病理示广泛侵润型时，二次手术应该切除残留腺叶滤泡型甲状腺癌甲状腺切除术术后评价参见术后治疗有放射性碘治疗（RAI）临床指征,考虑放射性碘清甲治疗nTSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体监测(术后46周)颈部无残留病灶无RAI治疗的临床证据，不考虑RAI治疗n无肉眼残留病灶如可能则切除可切除参见监测与维持有肉眼残留病灶颈部有残留病灶RT摄取不足 TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体监测(术后46周) 全身放射性碘影像学检查不可切除左甲状腺素钠抑制TSH jRAI治疗后放射性碘影像学检查摄取充分j 参见抑制TSH原则n 基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现术后治疗不采用放射性碘治疗甲状腺切除术后46周: 充分TSH刺激(甲状腺激素撤除或重组TSH刺激)核素成像后未见颈部残留病灶甲状腺球蛋白25 ng/ml,考虑采用其他非放射性碘影像学检查如果Tg 10 ng/ml,可选用PET-CT若能切除,首选手术和/或若放射性碘影像学阳性.则采用放射性碘治疗和/或若放射性碘影像学阴性,则采用RT局部复发i 刺激后Tg10 ng/ml 扫描(包括PET-CT)阴性参见转移癌的治疗肿瘤转移考虑放射性碘治疗(100200mCi),治疗后放射性碘影像学检查(3类)f 低风险患者仅需超声检查术后3-6月一次,以后6-12个月一次；TSH、TG每年一次检查，如TG持续异常增高，应排除有无肿瘤复发。g 某些复发风险较高的患者,刺激甲状腺球蛋白,并同时考虑诊断性RAI影像学检查。TSH刺激Tg阳性时采用RAI影像学检查有助于判断是否采取RAI治疗(如RAI对碘活性的患者有效,而对无碘活性的患者则无效)h如果治疗的可能性高,可采用甲状腺素撤退或重组TSHi 注意对声带进行评价j 见抑制TSH原则*转移癌的治疗中枢神经系统 负重肢体上,有或无症状,采用外科手术和/或 射性碘影像学阳性,且考虑采用放射量测定使得剂量最大, 可使用放射性碘治疗和/或 RT 考虑双膦酸盐治疗骨骼肿瘤转移继续采用左甲状腺素钠抑制TSHj 如果摄取阳性，且考虑采用放射剂量检测将剂量最大化，可采用放射性碘治疗 考虑外科切除和/或对某些增大的或有症状的转移采用RT 如疾病进展且放射性碘治疗无效，可推荐患者进行临床试验l 最佳支持治疗肺部及其他部位 考虑采取神经外科手术切除和/或 如果放射性碘影像学阳性,且考虑采用放射量测定使得剂量最大,使用放射性碘治疗联合重组TSH和激素预防和/或 影像指导下的RTkj 见抑制TSH原则k 对于孤立性病灶，可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科l 化疗证实疗效较差，临床试验正在研究新的靶向治疗方法Hrthle细胞癌参照滤泡性腺癌处理，该病理类型生物学行为较滤泡性腺癌差，对核素治疗相对不敏感，建议积