涪陵区大学生参加城乡居民合作医疗保险政策解答彭彭.doc

涪陵区大学生参加城乡居民合作医疗保险政策解答（目前正值居民医保和大学生医保市级统筹过渡期，统筹后政策可能有一定的变化，以新变化的政策为准） 参保缴费 一、基本原则 自愿参保，属地管理，实行全市统一的筹资标准，重点保障基本医疗需求，逐步提高保障水平。 校址在涪陵区的高校在校生，均应在涪陵区参保，其中在涪陵区已经参加城乡居民医保的，由区医保中心直接转为大学生医保，在涪陵区外参加城乡居民医保、新型农村合作医疗或城镇居民合作医疗的，均须在涪陵区重新缴费参保。 大学生医疗保险纳入涪陵区城乡居民医保市级统筹统一管理，有关就医、申报、审批、报销等程序均按照涪陵区城乡居民医保的管理办法执行。 二、参保范围 涪陵区内全日制普通高校，包括长江师范学院和重庆工贸职业技术学院的在校全日制本专科生（含预科生，不含中专学生）、全日制研究生。 三、个人筹资标准 个人缴费一档每人每年50元，二档每人每年120元。个人缴费部分原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可以对个人缴费给予补助。筹资水平今后随着经济发展和基金运行情况变化适时调整。 对大学生中的困难群体，即城乡低保、农村五保等困难家庭大学生，以及其他享受国家助学金大学生，重度（一、二级）残疾大学生，按照民政部门的相关规定给予参保资助和医疗救助。民政资助标准：一档40元，二档60元 四、参保缴费 大学生以学校为单位参保，开学二个月内缴纳本学年度医疗保险费，享受待遇时间从当年的9月1日至次年8月31日。 本学年享受待遇时间从2012年的9月1日至2013年8月31日。2012年9月1日后发生的住院医疗费按规定报销。 五、经办机构 涪陵区医疗保险事业管理中心为全区大学生医保的经办机构。 长江师范学院和重庆工贸职业技术学院须为本校学生建立健康档案。 就医管理 一、普通门诊就医管理 大学生的普通门诊就医由校医院（包括长江师范学院医院和重庆工贸职业技术学院医务室）管理，具体的统筹管理办法由长江师范学院和重庆工贸职业技术学院结合本校的实际情况自行制定。 二、住院管理 （一）区内住院。大学生原则上应在校医院住院，如校医院无住院条件或确因病情需要转院到其他医保定点医院就医的，应在校医院办理转院手续。若突发疾病需要在其他定点医院住院的，应在入院后3个工作日内与校医院联系，办理备案手续。未按规定办理转院手续或者备案手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。 （二）区外住院。区外住院必须在当地的非营利性公立医院（不包括企业医院、股份制医院和民营医院）就医。 1、大学生因病情需要转区外住院治疗的，由校医院或区内二级以上定点医院提出转院理由，报区医保中心批准后，方可转院到指定区外定点医院住院，未按规定办理转院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。 2、大学生因放假、实习、社会实践、旅游、探亲等原因临时外出在区外突发疾病需住院治疗的，应在入院后3个工作日内与校医院联系，办理备案手续，未按规定办理备案手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。 三、休学就医 大学生休学期间，按规定缴纳了参保费用的休学者可享受相应的医保待遇。休学离校前须到校医院办理相关手续。 四、退学就医 大学生退学，不再享受大学生医保待遇，缴纳的个人参保费用不予退还，可转入本区城乡居民合作医疗保险参保并享受相应待遇。 待遇标准 一、普通门诊 普通门诊实行定额报销管理，按每人每年50元的标准由校医院统筹包干使用。当年未使用（或与余额）可跨年度结转使用。 二、普通住院筹资标准项 目一级医院二级医院三级医院一档起付线100元300元800元报销比例80%70%60%封顶线40000元二档起付线100元300元800元报销比例85%75%65%封顶线48000元 三、重大疾病门诊及住院筹资标准待遇标准项 目一级医院二级医院三级医院一档门诊起付线全年承担1次，按就诊最高等级医院标准支付，即一级100元，二级300元，三级800元。报销比例80%70%60%住院起付线100元300元800元报销比例80%70%60%封顶线100000元二档门诊起付线全年承担1次，按就诊最高等级医院标准支付，即一级100元，二级300元，三级800元。报销比例85%75%65%住院起付线100元300元800元报销比例85%75%65%封顶线120000元四、慢性病门诊和意外伤害门诊筹资标准项 目一级医院二级医院三级医院一档慢性病门诊报销比例80%70%60%封顶线2000元意外伤害门诊报销比例80%70%60%封顶线1000元二档慢性病门诊报销比例85%75%65%封顶线2400元意外伤害门诊报销比例85%75%65%封顶线1200元五、计划生育 对符合计划生育规定的孕产妇，在具备母婴保健技术服务资格的定点医院进行产前检查和住院分娩的，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。住院分娩存在并发症或合并症的，按住院的标准报销医疗费用，不享受分娩定额补助。 六、累计报销费用限额 参保大学生医药费用累计报销一档不超过每人每年14万元，二档不超过每人每年16.8万元。 特殊门诊范围和审批 一、重大疾病门诊 （一）范围：将血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗、肾功能衰竭的门诊透析治疗、肝（肾、心脏瓣膜、造血干细胞）移植手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、艾滋病机会性感染、唇腭裂、儿童先天性心脏病、儿童白血病等10种疾病纳入重大疾病门诊支付范围。 （二）申报。参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明、病历和相关检查报告，并由诊断医院和校医院在申报表上签章后报区医保中心。重大疾病一经确诊，即可申报。 （三）审批。重大疾病由区医保中心组织医务专家鉴定确认，批准后待遇从申报之月起执行。 二、慢性病门诊。 （一）范围。将高血压、糖尿病（1、2型）、冠心病、结核病、肝硬化（失代偿期）、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执型精神障碍）、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、风湿性心瓣膜病、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、甲亢等 13种疾病纳入慢性病门诊支付范围。（二）申报。参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院（其中结核病和精神病可以是相应的专科医院）的诊断证明、病历和相关检查报告，并由诊断医院和校医院在申报表上签章后报区医保中心。慢性病每月10日前均可按规定程序进行申报。 （三）审批。慢性疾病由区医保中心组织医务专家鉴定确认，批准后待遇从申报之月起执行。 三、意外伤害门诊 （一）范围。将骨折、关节脱位、呼吸道异物纳入意外伤害门诊支付范围。（二）认定。大学生意外伤害在校期间由校医院诊断并报区医保中心备案，放假或实习期间由当地非营利性公立医院（不包括企业医院、股份制医院和民营医院）诊断，返校后经校医院签章后报区医保中心备案。 （三）审批。校内意外伤害在诊断后5个工作日内备案，校外意外伤害在返校后5个工作日内备案。备案后待遇从意外伤害发生之月起执行。 四、其他 同一患者患有两种及以上重大、慢性疾病或受到两种及以上意外伤害，可同时申报，但基金支付的总额不得高于本类门诊的封顶线。 医疗费用报销程序 一、普通门诊 普通门诊医疗费用在校医院直接报销。参保人员入院治疗时间不足3天，除因病情严重需要转院治疗或在3天内死亡的，视为门诊处理。 二、特殊门诊 重大疾病门诊、慢性病门诊和意外伤害门诊医疗费实行本人先垫付后申报制度。医疗费先由患者直接与定点医院结算，每学期放假前一个月集中报销一次，参保大学生向校医院提供医疗费专用收据、复式处方（收据和处方需相对应）及申报表，由校医院签章后向区医保中心申报，经区医保中心审核后按规定报销医疗费用,并通过校医院与参保大学生进行结算。 三、区内住院 参保大学生在区内住院，应在入院3日内向定点医院提供身份证和医保证原件，外伤人员还需提供相应的外伤证明，生育人员还需提供准生证原件，发生的医疗费用，个人负担部分由本人与定点医院直接结算，应报销部分，由定点医院先垫付，区医保中心定期与定点医院结算。 四、区外住院 参保大学生在区外住院发生的医疗费用，由本人全额垫付，返校后（不得超过新学年开学后两个月）向校医院提供医保证（复印件）、住院医药费收据（.财政部门制作或监制）、住院费用总清单（本人或家属签字认可，中药需提供复式处方）、出院记录（加盖医院公章）、学校开具的异地证明或区医保中心开具的转院介绍信，外伤病人还需提供经医院签章的病历首页（含入院记录）复印件，生育人员还需提供准生证复印件等及申报表，经校医院签章后向区医保中心申报，经区医保中心审核后按规定报销医疗费用，并通过校医院与参保大学生进行结算。医疗费用报销范围 一、两个目录 两个目录指居民医保药品目录和医疗服务项目，大学生就医应符合两个目录规定的范围和标准。 二、不予报销的范围（一）在非定点医院就医发生的医疗费用；（二）在境外和港、澳、台地区发生的医疗费用；（三）打架斗殴、自残自杀、吸毒、性病、犯罪行为及酒后肇事而发生的医疗费用；（四）交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病而发生的医疗费用；（五）就医中发生的不符合居民医保药品目录、居民医保医疗服务项目目录的医疗费用；（六）器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗、不孕不育治疗等产生的费用；（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；（八）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；（九）各种减肥、增胖、增高等项目费用；（十）各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；（十一）国家规定的居民医保不予支付的其他费用。法律责任 参保大学生有下列行为之一，应追回已报销费用，并由区人力资源和社会保障行政部门视其情节轻重，给予批评或暂停享受居民医保待遇等处分；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。 一、将本人的医保证（卡）转借给他人，造成冒名顶替就医的； 二、使用假收据、假证明、假医疗文书套取医保基金的； 三、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开处方取药、违规检查、授意医护人员作假的； 四、利用医保政策在定点医院开出药品进行非法倒卖的； 五、不遵守医保办事程序，无理取闹引起纠纷或导致管理和经办机构、校医院和其他定点医院不能正常开展工作的； 六、其他违反居民医保管理规定的行为。其 他 一、参保大学生同一次就