肿瘤免疫治疗.ppt

cytokine inducedkillercell cik 肿瘤免疫治疗 1相关免疫概念2cik细胞已知的主要细胞表型及相应功能3自体 异体cik细胞免疫治疗流程和注意事项4dc cik细胞5小结 主要内容 机体的抗肿瘤免疫效应机制 逃逸 体液免疫细胞免疫 肿瘤 机体 监视 抗瘤 体液免疫机制 激活补体系统溶解肿瘤细胞 抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用 抗体的调理作用 抗体封闭肿瘤细胞上的某些受体 抗体使肿瘤细胞的粘附特性改变或丧失 不是机体主要的抗肿瘤途径 机体的抗肿瘤免疫效应机制 细胞免疫机制 t细胞cd3 tcrag mhc i抗原活化t细胞cd8 带相应抗原的肿瘤细胞辅助分子辅助分子 cd28 b7 cd8 主要效应细胞溶细胞 分泌tnf ifn cd4 诱导抗瘤细胞免疫 免疫记忆维持 释放il 2 nk细胞直接杀伤 adcc 无ag特异性 无mhc限制性 巨噬细胞apc 溶肿瘤细胞 释放tnf 是机体主要的抗肿瘤途径 机体的抗肿瘤免疫效应机制 肿瘤相关因素抗原缺失和调变 mhc i类分子表达低下 缺乏协同刺激信号 漏逸 现象 分泌ck致机体免疫抑制宿主相关因素免疫功能低下 免疫耐受 apc功能低下 存在 增强抗体 肿瘤的免疫逃逸机制 逃避免疫监视 逃避免疫攻击 抑制机体抗瘤效应 肿瘤的治疗手段 肿瘤发生 发展中机体防御系统肿瘤组织失去平衡目前主要手段 手术 化疗 放疗其他手段 介入 热疗 中医 生物治疗 肿瘤生物治疗 调动机体固有能力去抵御肿瘤 主要是指来自生物体自身的一些分子和细胞 包括肿瘤的免疫治疗和基因治疗 过继细胞免疫治疗 非特异性免疫刺激 免疫增强调节剂 bcg 肿瘤免疫治疗策略 免疫细胞 ifn tnf csf 定义给患者转输免疫效应细胞以发挥其免疫效应 达到治疗肿瘤和其他疾病目的2层意思 体外培养条件能突破体内免疫调节网络 大量扩增免疫效应细胞 回输免疫细胞后能弥补或纠正细胞免疫功能低下 直接和间接参与杀伤肿瘤 过继细胞免疫治疗 分为非特异性免疫效应细胞淋巴因子激活的杀伤细胞 lak 细胞因子诱导的杀伤细胞 cik cd3单抗激活的杀伤细胞 cd3ak 自然杀伤细胞 nk 自然杀伤t细胞 nkt r t细胞巨噬细胞特异性免疫效应细胞特异性细胞毒性t淋巴细胞 ctl 肿瘤浸润淋巴细胞 til b淋巴细胞 过继细胞免疫治疗 1981年il 2名为t细胞生长因子il 2人外周血 脾细胞悬液单个核细胞淋巴因子激活的杀伤细胞 lak 人类自体淋巴细胞溶解新鲜实体瘤细胞 2000年cd3 cd3 cd16 cd56 cd11b 只攻击肿瘤细胞 不攻击自身细胞 识别肿瘤细胞上的抗原簇不详 体内联用大剂量il 2 不良反应严重 1986年肿瘤细胞悬液单个核细胞il 2肿瘤浸润淋巴细胞 til tnkb抗瘤效价为lak的50 100倍培养过程繁冗不易稳定获取 不常用此法 1987年il 2 抗cd3 il 1 ifn 增殖溶瘤活性 1991年建立经典cik培养体系 cik细胞增殖力 活性均显著强于lak til cd3ak 肿瘤建模小鼠 cik生存时间明显延长 且有30 lak为0 长期存活率1995年日本一项随机试验cik降低肝癌术后的复发率 并延长术后无复发生存时间 但是不能提高整体生存率 此法开始多用 各类过继性免疫治疗的淋巴样细胞的特点 表型及功能混杂细胞群 对肿瘤细胞的杀伤机制不是完全清楚cd3 细胞群 90 cd3 cd56 细胞群 30 效能最强cd3 cd56 细胞群 60 cd3 cd56 nk细胞群 2 cytokine inducedkillercell cik细胞 其他 cd45ra 淋巴细胞信号转导 增殖 活化ccr7 趋化肿瘤细胞转移cd62l 弱阳性粘附分子cd11a 粘附分子cd27 tnfr超家族 促进t细胞增殖 分化cd28 协同刺激因子 b7巨噬细胞炎症蛋白 穿孔素 fas配体 nkg2d cd3 cd56 cik lfa 1 肿瘤细胞 icam nkg2d dnam 1 cd226 nkp30 cd337 抗原簇 mic cd112 cd155 乙酰硫酸多聚糖 dualfunctionalcapabilityofcd3 cd56 cikcells at cellsubsetthatacquiresnkfunctionandretainstcr mediatedspecificcytotoxicity pievania blood 2011aug5 cd4 ifn dc t b 穿孔素 fas 凋亡溶解 il 2 il 6 cd56 nk m 自体cik细胞免疫治疗流程 伦理原则 科学性原则 不伤害原则 知情同意原则 对病人有利原则 尊重原则治疗前患者及家属应享有充分的知情权 应当向患者和家属告知治疗目的 治疗风险 治疗后注意事项 可能发生的并发症及预防措施等 并签署知情同意书 属第三类医疗技术涉及重大伦理问题 安全性 有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术 风险性高 安全性 有效性尚需验证或者安全性 有效性确切的医疗技术 严格遵守细胞治疗治疗技术操作规范和诊疗指南 根据患者病情 可选择的治疗方案 患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施 因病施治 合理治疗 严格掌握细胞治疗治疗技术临床应用适应证和禁忌证 尚无技术管理规范 自体cik细胞免疫治疗临床应用原则 每例患者培养的免疫细胞均进行 细菌 真菌 支原体和内毒素检测 无菌试验 每批培养的细胞在患者输注前均进行无菌试验 在培养第10天起取培养液样品 包括患者回输前48小时取样 按现行版 中国药典 生物制品无菌试验规程进行 进行长期培养的细胞 进行支原体检查 对每一批细胞终制剂应留样检测 如果留样发现阳性结果或发现几次阳性结果后 应及时对生产过程进行检查 如果在细胞制备的早期发现有污染的情况 终止该批细胞制品的继续制备 细胞质量指标 每批细胞均注明来源并加以标记或确定批号 每次回输细胞数量均达到1 109以上 存活率不低于90 自体cik细胞免疫治疗实验室质控标准 选择病例1有明确临床诊断的肿瘤病人 并有病理学诊断 2患者预期生存期 3个月 3生存质量评分 kps 60 4重要生命器官功能血胆红素3 5 109 l 血小板计数 80 109 l 红细胞压积 0 20 仅供参考 5无严重的病毒 细菌感染 6非妊娠及哺乳期患者 7对生物制品无过敏反应者 自体cik细胞免疫治疗临床流程 适应症除t细胞淋巴瘤外任何一期肿瘤的综合治疗计划1手术后患者 2无法进行手术 放疗 化疗的中晚期患者 3放疗 化疗失败的患者 4放疗或化疗后患者的综合治疗 5骨髓移植后或化疗缓解后的白血病患者 6癌性胸 腹腔积液患者 禁忌症t细胞淋巴瘤排除标准1无临床明确诊断 无病理学诊断者 2哺乳期及妊娠期患者 3预期生存期 3个月 kps评分 60 4严重过敏体质 5严重病毒 细菌感染 6重要脏器功能严重损伤 衰竭 心 肝 肺 肾 自体cik细胞免疫治疗临床流程 治疗时机 残余肿瘤少 不与放化疗同时进行 结合患者自身情况 规避风险术后1周 尽早开展 放疗前 放疗结束2w 28d后行免疫治疗 化疗间歇期 结合化疗药物半衰期 约化疗后9 14d行免疫治疗 放化疗后复发转移者 自身条件允许的患者 自体cik细胞免疫治疗临床流程 检查项目 作为客观指标 治疗前后对比病理诊断资料 影像学资料 基础指标 生命体征 kps 三大常规 肝肾功 血糖 血脂 电解质 凝血功能 肝炎系列 输血系列 肿瘤标志物 t细胞亚群 血型 rh 心电图 心脏彩超 胸片 生活质量评分 血常规淋巴细胞总数和比例正常 自体cik细胞免疫治疗临床流程 医患谈话 签知情同意书 给患者合理期望值疗程安排1每次回输cik细胞量1袋 100ml 1 2 x109 每次输注后il 2100万u皮下注射1 日 21个疗程回输cik细胞量1010 3疗程间隔为1 3个月 自体cik细胞免疫治疗临床流程 采血前准备及采集外周血采血前24h 清淡饮食 不输液 采血袋到实验室取 采血时间安排在上午 采患者外周血约50ml 100ml 与 cik细胞治疗申请单 送至实验室 运送条件 2 8 保存和避免震荡 自体cik细胞免疫治疗临床流程 回输cik 除过敏性休克外 治疗期间禁用激素约10 12d左右 实验室送 cik细胞输注通知单 并取回cik细胞 保存和运输 1h内输注者常温 25 不用特殊处理 1h需低温 2 8 保存 避免剧烈震荡 输注时室温放置医嘱 一级护理 按输注血制品护理 注意il 2反应 心电监护 非那根25mg回输前30min肌注 0 9 氯化钠50ml静点40滴 分 cik细胞混悬液100ml静点40滴 分1h内输完输血器 7号针头 0 9 氯化钠20ml洗袋2 3次 0 9 氯化钠50ml静点40滴 分 回输结束1h后il 250 100万iu 日皮下注射 自体cik细胞免疫治疗临床流程 复查与评估 疗效评估的主要指标 形态学检查 肿瘤大小变化 肿瘤标志检测 免疫功能检测 生命质量评价 以及生存期观察等 回输当日复查血常规等必要项目 余观察指标于7 14d后开始复查 副作用 寒战 发热 常在治疗后4 8h t38 左右 2 4h可自行缓解 39 者对症处理 乏力 恶心等消化道症状 皮疹等过敏反应 il 2毒副反应 大剂量静脉输入细胞可能造成细胞滞留某脏器 如肺 需谨慎 自体cik细胞免疫治疗临床流程 回输中 回输后注意评估 穿刺点有无药外渗 使用输血器输入 8 9号头皮针 太细针头cik细胞无法通过 选择大血管 严格按照无菌操作的原则开放静脉通路 回输时必须保证针头完全在血管内方可输入cik 回输后反复冲洗瓶中cik细胞液 用空针抽取生理盐水冲洗瓶子中残余液体数次直至装cik瓶子的壁清亮 避免细胞丢失 回输时 如发现输血器过滤网中有成团细胞 可予生理盐水冲洗后再输入 并可使用加热器加热至37 使细胞团散开后输入 回输结束拔针后按压穿刺点10分钟以上 患者有无寒战 发热 心慌 胸闷 气急 食欲不振 疲乏无力 恶心 呕吐 全身疼痛 腹泻等现象发生 皮肤粘膜有无瘙痒 皮疹 观察有无毛细血管渗漏综合症的出现 如果病人发热 回输后1 3h发生的 4 8h后自然消退 必要时口服百服宁1片 并嘱咐患者多饮水 多食新鲜蔬菜 水果 提供轻松愉快的环境 保证患者情绪稳定 注意休息 保证充足的睡眠 特别要给予患者心理疏导 保证患者有良好的心态完成治疗 连续静脉输液时 最好给予患者留置静脉针 减少穿刺次数 减少疼痛 自体cik细胞免疫治疗临床护理 一些中晚期肿瘤患者或接受放化疗后的患者 机体免疫低下 外周血中的单个核细胞无法进行扩增 因此可用同种异体细胞进行培养 异体cik不需配型 但需血型 交叉配血相合 其余过程相同 异体cik细胞免疫治疗 dc cik细胞制备 手术切除标本 外周血 单个核细