感觉反应调查.doc

感觉反应调查(家长问卷)儿童姓名:_(男/女) 出生日期：_年龄:_诊 断:_填表人:_与儿童关系:_填表日期:_填写指引1请在最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“”2请回答所有题目，如果你无法作出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当地描述儿童的情况，请填上“”3在每段分题下，可写上其他评语评分标准：总 是1当该情况出现时，你的儿童总是作出此等行为反应-100%的时间常 常2当该情况出现时，你的儿童常常作出此等行为反应-75%的时间有时候3当该情况出现时，你的儿童有时候作出此等行为反应-50%的时间很 少4当该情况出现时，你的儿童很少作出此等行为反应-25%的时间从 不5当该情况出现时，你的儿童从不作出此等行为反应-0%的时间感觉处理A听觉处理总是常常有时候很少从不123451.对突然而来或嘈吵声有负面反映（例如：听到吸尘机声、狗吠声风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.不能在收音机播放的情况下完成工作4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇）6.对于别人所说的好像听不到（例如：未能适当的回应你的话，对你的话好象不予理会）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音总分B视觉处理总是常常有时候很少从不123459.较喜爱处身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表现愉快12.在混杂的环境中寻找物件会感觉挫败（如：凌乱的柜桶）13.玩切圆游戏有困难（与同龄儿童比较）14.不容易适应强光（当其他人适应下来时，儿童仍表现受困扰）15.喜欢遮眼或斜视以减低光的刺激16.小心及十分留神地注视物件或人（例如：定神凝视）17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在杂物柜内找玩具）总分C前庭感觉处理18.双脚离地时会显得惶恐焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19.不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、弯低身洗头）20.逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千）21.不喜欢乘车22.弯腰或斜靠着时头仍笔直（例如：活动时姿势僵硬）23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会想跌或觉晕眩24.喜欢经常移动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）25.要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、游乐场设施、移动玩具）26.经常自转或快速转动（例如：喜欢晕眩感觉）27.不经意地摇晃身躯（例如：一边看电视一边摇）28.坐在抬上、椅子或地上会摇晃身躯总分D触觉处理总是常常有时候很少从不1234529.避免弄脏（例如：糨糊、胶水、胶纸、玩沙、手指画）30.梳洗时显得苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长衫，或天气冷时仍穿短衫32.刷牙或见牙医时表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感反应34.穿上鞋袜会令儿童感到恼怒35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸他时会引起情绪化或攻击性行为表现37.泼溅水时会退缩（例如：在泳池拍打玩水）38.不喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要把那被触摸的感觉消减40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常地触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停地触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别人碰触他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉面或手给弄脏了总分E多种感觉处理47.容易迷路（纵使是熟识的地方）48.专注有困难49.工作时常转移视线，注视房内其他人的活动50.在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）51.在熟识的地方仍要依附着成人、家具或物件52.在脚尖行路53.感觉不到身上扭卷一团的衣服（例如：衫尾卷叠了也不理会）总分F口腔感觉处理总是常常有时候很少从不1234554.食物的质感或食具会容易引起呕吐反射55.抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的）56.只吃某些味道的食物（请列出：_）57.只接受某些食物的质感或温度(请列出：_)58.拣饮择食,特别介意食物的质感59.惯性地嗅不能吃的物件60.强烈喜爱某些气味(请列出：_)61.强烈喜爱某些味道(请列出：_)62.热切渴求某些食物(请列出：_)63.寻求某些气味或味道(请列出：_)64.咀嚼或舔不能吃的物件65.用口咬物件(例如:铅笔、手)总分感觉调整G与耐力及肌肉张力有关的感觉处理66.活动时动作较为僵硬67.容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势68.锁紧关节（例如：手肘或膝盖）以稳定姿势69.肌肉乏力，表现柔弱70.紧握力弱，握持物件时好像没有力71.提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有差距）72.活动时会用手支撑自己（例如：从地上起来时要用手协助撑起）73.参与活动的持久力弱/容易疲倦74.好像疲乏无力（例如：无活力，动作缓慢）总分H与身体位置及动作有关的感觉调整总是常常有时候很少从不1234575.容易发生意外76.上下楼梯时会犹豫（例如：表现得十分小心，移动前先停下来）77.很怕跌倒或立于高处78.逃避爬高、跳跃或行走于颠簸不平的路上79.喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手或栏杆80.游戏时过于冒险（例如：爬上很高的树上，从家具的高处跳下来）81.游戏时会不顾安全的移动或攀爬82.扭转整个身体来望别人83.寻找机会摔下来，不顾安全84.喜欢跌倒的感觉总分I影响活跃程度的动作调整85.整天大部分时间参与安坐的活动（例如：做安静的事务）86.较喜欢静想，安坐的活动（例如：看电视、看书、玩电脑）87.选择安坐的游戏88.较喜欢安坐的活动89.参与体能或大肌肉活动时表现过度兴奋90.十分活跃，动个不停91.逃避静态的游戏活动总分J影响情绪反应的感觉接收调整92.比其他儿童需要更多保护（例如：体能上或情绪上不懂得保护自己）93.有顽固的个人卫生习惯94.对他人过度感情丰富95.未能察觉及明白别人的身体语言或面部表情总分K影响活动程度及情绪反应的视觉接收调整总是常常有时候很少从不1234596.逃避眼神接触97.定眼注视人或物件98.喜欢望着在房间内走动的人（喜欢所带来的视觉刺激）99.未能察觉有人走入房中总分行为及情绪反应I情绪或社交反应100.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）101.好像“长不大”（例如：面对处境时作出不成熟的反应）102.对批评十分之敏感103.有明确惧怕的东西（例如：可预知他恐惧的是什么）104.好像十分焦虑105.做事不成功时会过分地情绪激动106.表现出失败的感觉107.固执及不合适108.会大发脾气109.未能忍受不如意的情况110.容易哭111.过度认真/严肃112.交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）113.常发噩梦114.常感恐惧，影响日常生活115.没有幽默感116.不懂得表达情绪总分M感觉处理引致的行为总是常常有时候很少从不12345117.一边做事一边自言自语118.字体难看（别人看不明白）119.写字或填色时常涂画出界120