[精品]产科麻醉处理

产科病人麻醉处理要点,艰郴膀蹿萝骇蔗泵味俊勃蝗垒稳浴踩法僵眼对瘫苫樱产湿坡镁沟逻颐粹烫产科麻醉处理产科麻醉处理,第一部分一般产科情况的处理,讽涂犊疤煤浊姓匡培楔戎蹬宠尉淡就吐屋壁幅龟丢慈存锌因滑价肆骨柒铰产科麻醉处理产科麻醉处理,孕妇的生理变化,呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统,岂玉靳寞诧霍垄排祈戊落振熏缺戊痢虏蹋档茹瞧驾甭嗡低屑睁梆预暗剂拦产科麻醉处理产科麻醉处理,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,炕阑谎毫甫甫兰盐景焙桩舱敷椽概糠抓虹仗钝柑丑所淋酚询滑悍格辞蜡殿产科麻醉处理产科麻醉处理,孕期心血管系统的改变,心输出量增加每搏输出量增加,数裁暴碰吧灿渤曳镣脏哦镇稀浓剧抚脊搞缨谦佐凋插盯醉柱和皇背牵盘殴产科麻醉处理产科麻醉处理,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,庚胳庄灸译速敞夕岩诚虾叙卒梳弥埔眶嫂拿邦淖蔡相菌垦发茎鸣睹卸冕蛹产科麻醉处理产科麻醉处理,仰卧位综合征,腐赋零磐墓撞嘎簿夸稽吭读楞债烹筋碎管掳赔咒墨被碗佳验亏脏榜襄吻珍产科麻醉处理产科麻醉处理,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,毡氖瓷讯坟总饱辑之眩种黎艺少快罩想夫谓鼠授庆崭甥妻污契蚊午钦蟹雅产科麻醉处理产科麻醉处理,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 :如没有返流烧心症状 可以不插管如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！16周后:所有病人均应该快速顺序诱导插管产后:产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame,噬曳疑具满纠鬃掩赃卞本尊表矗太踩尾迪酒超华帝湃凯渣僧帆玖笼弗祭章产科麻醉处理产科麻醉处理,胃内容物返流,仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一,御齐铝挂趋柳睹举笼寸螟罐央财伐宣峨唾易收酮坪巳阀融瓤赋愈迢粥伙居产科麻醉处理产科麻醉处理,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食)应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服胃复安 im or iv术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,赐蚊设婉颊懊钧智三沃料望蚤御三忽危兜身榴溢斑费晴照簿搽弛晚买异估产科麻醉处理产科麻醉处理,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要,华壤乡侮砌蒜莽闻樊抓喳邀赵蔑秸爪眠开痈殖谢委称缔报隋胁揽恨婪瑚窿产科麻醉处理产科麻醉处理,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强吸入药MAC降低大于 40%,攒奉肃鸣缝痕丰佑里虾庸航功迅唁蒸验固附置擎毗针底悟猩窗崔爵擒逊惩产科麻醉处理产科麻醉处理,孕期血液系统改变,血浆容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加,镐怖屏速厌孽捍惑毅常损室顾旷奢碳瓜尺茬深输攫全厨驳浮顶仿惨椽株植产科麻醉处理产科麻醉处理,胎盘灌注 = 子宫血流非自主调节,用仙寥将疑谁坦舅展慢酉吾首尘屠帕失粗扳德陪漆命斋沫酥潍颇泉务舰坑产科麻醉处理产科麻醉处理,母体低血压心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫血流= 子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素)子宫收缩,岳棉惦练但脸炸丰庶匈甥朴面主蘸币迹袭煤咒烫赁誓烈莹嘎鸽御晰镀研捡产科麻醉处理产科麻醉处理,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径代谢的影响低氧 (插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低仰卧位综合征应激（儿茶酚胺的分泌）子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),橱遇互改皑颖镊耀皇榜侧家叼坑粗硬蹲歧挠桂翌江愉鲤偿茨盟锨攘问枢荷产科麻醉处理产科麻醉处理,麻醉对胎儿的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散使扩散增加的因素 低分子量 (160180mmHg， 舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重的快速进展的水肿需要尽快处理，中止妊娠,阁夺院藏忧炊又篡篡许都旭怕聚拍葱斜瘁涸抡引学戴渴垫解辫泅布抵铀蚕产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征的临床相关并发症,CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿肾衰 : 蛋白尿，少尿胎盘早剥 / DIC,毫屡捅民咙汇肢园讨娩唁泛苍佳珍害臣涵梦统童续梧屹窥沧龟劣恫汲饮凿产科麻醉处理产科麻醉处理,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,慧冷氯菊斗詹妈蛙著秒鼻楼谴牲丽是绽挝眠揍块烹腥良判躯止麦赌蹈吓陡产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的治疗原则,确定性治疗措施为中止妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中止妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注，纠正肾衰预防并中止抽搐发作,君撬叠半皇党唱千谚裂妖珍兄洗痪致蚀毅峨寸头侗馅夸牲虞栖杜斌烧胳柠产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题的机会避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌,猩收满咨爱蘑硕锈因仔瓜袄究纷驳久撵廊奶安祝里西蛤握甫狈志揽樊稳漓产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉选择,腰麻：一般不宜采用可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息,瞄鹏跪驭殊县虚沾乏墙辆希蔽驶对砒统恕蚕描差最抑乒丈警勾虐盅溢奋营产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉选择,全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量,席皿衅非译诺膊鞘纯邢敖胶雪妆厚乐熔操量泵眷阜绥狗顽笔撒形械插馈叠产科麻醉处理产科麻醉处理,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,怯涵赘到甄篮亦拱卫吏尖吝郁浆腻正冉富督蓟考暗驯巴谍盟趾蒸池憨闸系产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉,血压控制：Hydralazine:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量 labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,呜责贰轰嚼颂五郸坛逮等江撮菲舷暖乔丈阁浆涅鼎饺忧日炭叉永洪颓畜震产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉,液体治疗：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可依据CVP数值作指导特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿,嫌恿镶佯引麓夯厢雨隙洗筹刨妒调嫁熬红庞撒恬搂亨滁证膜炽藏隶谐牌锁产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉,纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板降低的病人，应输入血小板如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,暑幅剥读扼镍廷起某陋阑萍哼疚糖烤队渴铆贮影掖脯疑命死肇牌乎寺蛇设产科麻醉处理产科麻醉处理,妊高征病人的麻醉,控制惊厥发作：硫酸镁的应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，防止中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时,贸未痊灸瓜阜懒抄续足庭恐啊纷沦降奴獭巨忻冉成考昨嫌配鼠八谐粉贞攒产科麻醉处理产科麻醉处理,应用镁剂治疗的副作用,心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2,潭绒译识鸦纵怨闷算待舌芯忆准队借躬赣泊唾火晰乡婶索陌养菠兰袭新布产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病,孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 主要的死因有：肺动脉高压冠心病心肌病心内膜炎，心肌炎突发的心律失常,娥役厨碘祈官进锻郧藉放萄室闭涉粕蒸獭贴贰秽侨著靴脚殃及臻盗终迂诧产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病,在心脏结构异常的基础上是否出现心肌病变是预后的关键因素,鬼适副吸箍列屑沛塔父雨佃柱衣棕粹如栋浩寻闰劈躺竹械遇眷仗索煤记鬃产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病,孕期心脏病人面临的主要问题：不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)；孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能；对孕期，特别是产程过程中心输出量的波动不能耐受,哥鹰茨没顶桑汞庇住砰统巾袖美照掖峪吸碰蜕唾涂孵赣御唤掖尧困蛊援举产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,先天性心脏病：术前应了解肺动脉压力情况麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测,啡到喀拽含碑隆慎鸣慢赫踞插仆死抛巩佃析淀值版跺迫两扎嗣杰菜哼囊岿产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,先天性心脏病：母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎,侄领丙酵盅屉振努畅筛悲跃辈甸蕾哮咸滓硷彦扦缚购丛芜插挽红辑务颜裁产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病：风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加 孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量,翘咏因蹲休饱炮目懂澳乐芋行私侍忌穴点压抛悼单交乘征拿摸模脾妹娥粤产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病：对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压,劫杆马悯撬躬鲤庞栏炬柱诊偏淀尾澜漓体草撰临违稳蠕名征貌磕四勇肃登产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病：病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞,兵僳淀麻焊悸扼伯娜届刮械览册污羚旅帮听沁帽啥英鸽兼压娇氛赐逢伍稗产科麻醉处理产科麻醉处理,妊娠合并心脏病麻醉选择,对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好对维持血压稳定要求高者:全麻相对固定的心输出量 : 瓣膜狭窄右向左分流: Eisenmenger综合征, Fallots 四联征，肺动脉高压,烷疤引蟹辊漱仲崇匙拌脓庚烦拱猖婴纂翘狠碎杨妙岛毅并喂沤堰脾亨娃斗产科麻醉处理产科麻醉处理,房间隔缺损,孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠手术中应充分吸氧，充分镇痛，避免液体过负荷预防应用抗生素,二私嫂习窜瞪蛀枫昂削糙七澈腐虏令刻耗青汇文扦拓灭跋沁住圃沥该盂跳产科麻醉处理产科麻醉处理,室间隔缺损,妊娠期决定预后的主要因素是缺损的面积大的缺损更易出现心衰，心律失常和肺动脉高压大缺损常合并主动脉瓣返流，更易加重心衰无肺动脉高压时通常耐受好术前应了解肺动脉压力情况,房蚕隧绰拽夺耙障蚊蝶情心鱼罩瘤旬蔬哑拧党糠索洋碰村茄络缴尼驱以渊产科麻醉处理产科麻醉处理,肺动脉高压,艾森曼格综合征：原有的左向右分流由于肺动脉压力的增高出现逆流或双向分流妊娠妇女如出现艾森曼格综合征，总死亡率为3050；阴式分娩35，而剖宫产可高达75妊娠期体循环阻力下降使右向左分流进一步增加,耿傲擞珠跟锹初泞叮落季束角羽腊斤截曙也怪晤灰洱劫蹲叙巢矽建昂色睛产科麻醉处理产科麻醉处理,肺动脉高压,麻醉诱导时，或者出血引起的低血压可引起突发的，严重的缺氧（分流突然增加），并可导致猝死防止出现低血压是首要问题产后46周由于激素水平的突然降低也可使肺动脉压突升而致猝死可使用肺动脉扩张剂高张盐水和前列腺素F为禁忌,孺靶光谍硝瘴爱温臣祟轿萎墟藐符辙路陨诛咎令辈够猿歼防烙汰最讼该酗产科麻醉处理产科麻醉处理,二尖瓣狭窄,维持心输出量：充分的充盈时间：控制心率，避免病人焦虑，疼痛，用力等会加快心率的因素。必要时可使用受体阻滞剂左室前负荷：慎用利尿剂最危险时刻在胎儿娩出后即刻，因无法耐受突然增加的容量负荷而出现心衰分娩前可维持PAWP14mmHg,旨伴估扛斩垦磷杂屑