妇科肿瘤术后下肢深静脉栓塞的诊治及预防.doc

妇科肿瘤术后下肢深静脉栓塞的诊治及预防作者：张静涛,王菊荣单位：河北省邯郸市中心医院妇产科【关键词】 静脉血栓病静脉血栓病是妇科肿瘤术后患者并发症之一，包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓(DVT)形成，DVT是妇科肿瘤术后患者严重并发症，近年发现妇科肿瘤术后患者下肢DVT的发生率明显升高，治疗不及时可造成不同程度的深静脉功能不全，影响患者生活及工作。本文诊治下肢DVT 34例，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 选自我院1998年12月至2007年9月间妇科肿瘤术后患者5 000例，其中并发下肢DVT 34例，发生率为0.68%。发生时间为手术后512 d。年龄3572岁，平均51岁；体重4886 kg，平均61 kg。发生部位：左下肢31例，右下肢3例。手术时间30190 min，平均72 min。恶性肿瘤手术后28例，良性肿瘤手术后6例。恶性肿瘤中，子宫内膜癌行广泛子宫切除术后发生率为3.85%(12312)；宫颈癌行广泛子宫切除术后发生率为2.24%(14624)；卵巢癌减灭术后发生率为2.50%(280)。良性肿瘤中，子宫肌瘤术后发生率为0.13%(42 965)，其中合并高血压3例，合并糖尿病2例。卵巢良性肿瘤术后发生率为0.09%(11 019)。1.2 诊断方法 早期症状多为患侧小腿不同程度疼痛，活动时加重，查体可有不同程度的发热，小腿肿胀增粗，皮温升高，腓肠肌压痛，Homan征阳性(足背屈时小腿疼痛)，确诊依靠彩色多普勒超声诊断，显示下肢静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号。对腓肠肌血栓及彩色多普勒超声不能肯定时应作静脉造影确诊，阻塞处充盈缺损，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，周围可见增生的侧支血管。另外，血浆纤维蛋白原(FIB)值升高、D二聚体(Ddimer)阳性(0.5 mgL)均有诊断意义。1.3 治疗方法 DVT一旦确诊应立即治疗。除给予抬高患肢，局部湿热敷和足量抗生素(青霉素800万U+5%葡萄糖注射液500 ml，甲硝唑250 ml静脉滴注)外，根据病情选择溶栓、抗凝、祛聚或手术治疗。抗凝治疗是DVT主要治疗方法，可几种方法配合使用或单独使用。低分子肝素钙4 100 U腹壁皮下注射，每日12次，710 d为1个疗程；低分子右旋糖酐500 ml加入复方丹参注射液1620 ml静脉滴注，每日1次，1014 d 为1个疗程；潘生丁50 mg，口服，每日3次，肠溶阿司匹林50 mg，口服，每日3次。并注意维持水电解质平衡，在应用上述药物期间，应随时测定血中纤维蛋白原含量来调整用药剂量和决定是否继续用药。检测凝血酶原时间，一般为1821 s，不超过30 s，并给予能量合剂支持治疗，注意维持水、电解质平衡。另外，应注意溶栓治疗不应超过72 h，手术取栓只限于发病不超过48 h的原发性髂股静脉血栓形成者。1.4 结果 1个疗程治愈26例，2个疗程治愈7例。无1例出现肺栓塞。1例子宫内膜癌患者既往合并脑血栓，术后第2天DVT合并再次脑血栓，于术后第8天死亡。2 讨论2.1 下肢DVT形成原因及高危因素 (1)麻醉与手术创伤，患者行大中型手术并联合麻醉，手术时间长，组织创伤大，手术操作过程在盆腔大血管周围进行，可致血管壁及内皮细胞损伤；也促进血小板凝聚功能增强，纤维蛋白溶解能力下降；术后长岁补液，多次静脉穿刺，造成静脉壁损伤，增加血栓的形成。(2)血液缓慢，术后卧床时间长，下肢肌肉处于松弛状态，血液回流受阻，致血流速度减慢，血细胞易沉积于血管壁；形成血栓。(3)高凝状态，止血药的应用，使血栓溶解减少，血流高凝状态；术后禁食、灌肠、补液不足导致血液浓缩，易形成血栓。肿瘤组织产生一些细胞因子如IL1β、TNF、VEGF使血管内皮细胞促血栓形成；恶性肿瘤组织本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程；肿瘤组织表达和分泌一些与纤维蛋白溶解抑制有关蛋白如uPA、tPA、PAI等，纤维蛋白溶解活性减弱，利于血栓形成。(4)老年患者、肥胖、合并高血压、糖尿病、动脉硬化均为DVT形成的高危因素。2.2 预防 下肢DVT严重影响患者的康复，延长住院时间，增加住院费用，恶性肿瘤患者术后并发症发生率高，严重可引发肺栓塞死亡，因此手术前后的预防十分重要。(1)对于有高危因素者，特别是恶性肿瘤患者、老年患者、肥胖、合并高血压、糖尿病、动脉硬化者，特别是恶性肿瘤患者、老年患者、肥胖、合并高血压、糖尿病、动脉化者，术前详细查体，常规化验血液流变学及凝血功能，有问题及时纠正或延缓手术。(2)围手术期注意水电解质平衡，及时补液、纠正禁食、灌肠引起的脱水；(3)对术前合并感染的要抗感染治疗；(4)对合并贫血或术中出血是要采用鲜血或成分输血；(5)避免下肢输血、输液；(6)手术操作仔细轻柔；(7)术后早下床活动；(8)慎用止血药；(9)术后预防性应用活血、疏通微循环治疗。尚有研究表明，术后预防性的应用抗凝治疗，可以明显减少术后DVT的发生1，2。抗凝治疗近年来引起国内外重视，且应用标准剂量低分子肝素钙时无需实验室监测3。【参考文献】1 Burgquist T.Review of clinical trials of low molecular weight heparin.Eur J Surg,1992，15867.2 Clarke Pearson DL,Synan IS,Dodge R, et al.A randomized trial of low dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery.Am J Obstet