《2008年患者安全目标》及措施2.xls

CHA CHA患患者者安安全全目目标标 800800分分 考考核核评评分分标标准准 项项目目分分值值 内内容容 CHACHA患患者者安安全全目目标标实实 施施 细细 则则 涉涉及及二二级级甲甲等等医医院院标标准准和和医医院院管管理理 年年活活动动检检查查表表内内容容 考考核核方方法法及及评评分分标标准准 负负责责人人员员 及及部部门门 提 高 对 患 者 识 别 的 准 确 性 严 格 执 行 三 查 七 对 制 度 150分 操作前识别 40分 各医院应建立健全患者识别制 度 医嘱查对制度 输血查对 制度 手术查对制度 操作查 对制度 三查七对制度 并在 实际工作中执行 准确识别患 者 20分 抽血 给药 输血等操作前使 用床号和姓名进行患者识别 20分 4 健全医院规章制度和人员 岗位责任制度 严格落实医 疗质量和医疗安全制度 做 到人人知晓 落实到位 4 1 是否建立完善的医院规 章制度和岗位职责 4 2 随机考核医疗科室负责 人 护士长 各2名 对医 疗核心制度的掌握情况 每 人至少考核3项 4 3 参加病房早交班和科室 查房 检查核心制度落实情 况 8 1护理质量安全 检查病 房护士对患者的掌握情况和 护理措施的落实情况11 加 强临床用血管理 提高质量 1 检查患者识别制度及各 项查对制度是否健全 缺 一项扣2分 2 抽查医务 人员是否在操作前按照规 章制度进行查对和识别患 者 一项不合格扣5分 现场抽查医务人员是否在 执行抽血 给药 输血等 操作前使用床号和姓名查 对和识别患者 缺一项扣5 分 制度建立 副院长冯锐 护理部主 任陈平 具体落实 各临床科室 护士长及护 士 介入等高危 诊疗活动前 识别 40分 各医院应建立健全手术 介人 手术 术前医患沟通制度 手 术 介人手术 术前患者确认制 度 20分 手术责任者应按照上述制度的 要求 与患者 家属 进行主动 沟通 作为准确识别患者的最 后一步 20分 8 1检查对患者围手术期是 否提供规范服务 缺一项制度扣2分 检查手术责任者是否在手 术 介入 手术前 按照制 度要求 查对 作为识别 患者的最后一步 一人不 合格扣5分 制度建立 副院长李虹 道 副院长 冯锐 医务 科副主任袁 家礼 护理 部主任陈平 具体落实 麻醉科 各 手术科室主 任 护士长 及医生 护 士 提 高 对 患 者 识 别 的 准 确 性 严 格 执 行 三 查 七 对 制 度 150分 关键流程识 别 30分 各医院应建立健全急诊与病房 急诊与手术室 急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范 详细规定患者的识别和交接措 施 并建立识别和交接记录 10分 各医院应建立健全手术 麻醉 与病房 手术 麻醉 与ICU之 间的管理流程和交接规范 详 细规定患者的识别和交接措施 并建立识别和交接记录 10分 各医院应建立健全产房与病房 之间的管理流程和交接规范 详细规定患者的识别和交接措 施 并建立识别和交接记录 10分 10 加强对急危重症患者的 管理 提高急危重症患者抢 救成功率 落实首诊负责制 提高急诊科 室 能力 做到专业设置 人员配备合 理 抢救设备设施齐备 完 好 医务人员相对固定 值 班医师胜任急诊抢救工作 急诊会诊迅速到位 急诊科 室 入院 手术 绿色 通道 畅通 加强对重症监 护病房 ICU 的管理 人 员 设备 设施配备与其功 能 任务相适应 科学 合 理 规范救治 1 检查医院是否建立上述 管理流程和交接规范 缺 一项扣1分 2 检查医务 人员执行上述管理流程和 交接规范的情况 一项不 合格扣2分 3 检查识别 和交接记录内容 缺 项 扣2分 制度建立 副院长李虹 道 医务科 副主任袁家 礼 具体落 实 涉及手 术和ICU科室 主任 护士 长及医生 护士 腕带标识管 理 40分 各医院应建立健全腕带标识制 度与操作程序 5分 腕带上应标明患者信息的项目 规范 病区 床号 住院号 性别 年龄 诊断等 5分 检查医院是否建立腕带标 识制度与操作程序 不合 格一项扣1分 检查患者腕带标识内容是 否清晰 项目是否规范 一项不合格扣1分 制度建立 副院长冯锐 护理部主 任陈平 具体落实 各临床科室 护士长及护 士 提 高 对 患 者 识 别 的 准 确 性 严 格 执 行 三 查 七 对 制 度 150分 对于手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者使用腕 带标识 作为各项诊疗操作前 辨识患者的 种方法 10分 1 检查医务人员为患者佩 戴腕带标识情况 一人不 合格扣2分 2 检查医护 人员利用腕带标识进行患 者识别的 执行情况 对于未使用腕带标识 而执行诊疗操作 查出一 例扣5分 具体落实 涉及手术和 ICU科室主任 护士长及 医生 护士 在重症监护病房 手术室 急 诊抢救室 新生儿及儿童等患 者使用腕带标识 作为各项诊 疗操作前辨识患者的一种方法 10分 1 检查医务人员为患者佩 戴腕带标识情况 一人不 合格扣2分 2 检查医护 人员利用腕带标识进行患 者识别的执行情况 对于 未使用腕带标识 而执行 诊疗操作 查出一例扣5分 具体落实 涉及手术和 ICU科室主任 护士长及 医生 护士 患者佩戴腕带标识应准确无误 佩戴部位皮肤完整 无擦伤 手部血运良好 10分 1 检查医务人员为患者佩 戴腕带标识内容是否准确 一人不合格扣10分 2 检查患者腕部皮肤的保护 情况 一处负损伤扣2分 制度建立 督查 护理 部主任陈平 具体落实 各科室主任 护士长及 医生 护士 提 高 对 患 者 识 别 的 准 确 性 严 格 执 行 三 查 七 对 制 度 150分 腕带标识管 理 40分 在检验 放射 CT MRI 超 声 放射治疗 高压氧 营养 等直接与患者当面接触的科室 或部门都应有查对制度及患者 识别的管理流程 前述各科室或部门都应有 查对制度及患者识别的管 理流程 相关员工均知晓 能执行 检验科主任 段雨生 副 主任赵友奎 放射科主 任杜正祥 副主任李强 虎 CT MRI 室主任郭静 清 功能科 副主任陈桂 玲 内二科 副主任钱炳 坤落实 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 药品管理 40分 医院应建立健全药品管理制度 毒 麻药品管理制度 安全 用药管理制度 用药后观察制 度 药剂科用药咨询与合理用 药管理制度 高危药品的管理 规范等规章制度 10分 6 坚持公立医院公益性质 坚持合理检查 合理用药 因病施治 严格控制 规范 使用高值耗材和贵重药品 6 1检查诊疗常规落实情况 重点检查贵重药品使用是 否合理 检查各项药品管理制度及 管理规范是否健全 缺一 项扣2分 制度建立 药剂科主任 沈改良 提 高 对 患 者 识 别 的 准 确 性 严 格 执 行 三 查 七 对 制 度 150分 腕带标识管 理 40分 对病房药品的存放 使用 限 额 定期核查有严格的管理规 范 并认真执行和落实 8分 7 执行 处方管理办法 加强处方规范化管理 实行 按药品通用名处方 开展处 方点评工作 登记并通报不 合理处方 严格执行 抗菌 药物临床应用指导原则 开展抗菌药物临床应用和细 菌耐药监测 提高抗菌药物 临床合理应用水平 培养临 床药师 实施临床用药监控 加强药品不良反应与药害 事故的监测与报告 7 1 1 医院贯彻 处方管理办法 的具体措施 7 1 2 处方 是否符合处方标准 书写是 否符合规范 7 1 3 处方是 否使用药品通用名 7 1 4 处方用药的合理性 7 1 5 药师是否按照操作规 程调剂处方药品 是否对处 方用药适宜性进行审核 调 剂处方是否做到 四查十对 7 1 8 查阅资料 医疗机构 是否建立处方点评制度并进 行药物用量动态监测 1 检查病房药品在存放 使用 限额 定期核查等 方面 是否有严格的管理 规范 缺一项扣1分 2 检查医务人员对上述药品 管理规范的执行情况 一 项不合格扣2分 督查指导 护理部主任 陈平 具体落实 药剂科主任 沈改良 副 主任张西苹 药品会计 马成燕 药 库王云及各 涉药科室科 室主任 医 生 护士长 及护士 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 药品管理 40分 1 依法进行毒 剧 麻醉类 药品的管理和登记 核查无误 8分 2 高浓度电解质制剂 氯化钾 磷化钾及0 9 以上氯化钠 肌肉松驰剂 细胞毒性等高 危药品应单独存放 并有醒目 标识 8分 1 检查毒 剧 麻醉类药 品的管理 登记及核查情 况 一处不合格扣1分 2 检查高危药品是否单独 存放 一处不合格扣2分 检查各类高危药品是否有 醍目标识 一处不合格扣1 分 具体落实 药剂科主任 沈改良 副 主任张西苹 注射药 内服药与外用药分开 放置 并有醒目标识 6分 检查注射药 内服药与外 用药是否分开放置 一处 不合格扣2分 2 检查上 述药品是否有醒目标识 一处不合格扣1分 具体落实 药剂科主任 沈改良 副 主任张西苹 及各涉药科 室护士长及 护士 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 药品管理 40分 准确核对用 药医嘱 20分 各医院应建立健全医嘱查对制 度 5分 在处方给药及用药医嘱的转抄 和执行过程中 应认真核对 15分 制度不健全扣5分 检查门诊药房处方给药及 住院护士用药医嘱的转抄 和执行过程中的核对情况 转抄错误 一次扣5分 执行错误 一处扣10分 用药查对及执行用药以 确认签名为依据 制度建立 督查 护理 部主任陈平 具体落实 各科室护士 长及护士 安全配伍 25分 各医院应在醒目位置放置临床 用药配伍禁忌表 5分 未放置用药配伍禁忌表 扣5分 制度建立 药剂科主任 沈改良 督查指导 护理部主任 陈平 具体落实 各涉药科室 医务人员 开通HIS系统的医院 重点为 三级医院 在HIS系统中应 嵌入合理用药管理的系统 5分 1 医院HIS系统中未设有 合理用药管理的系统 扣5 分 2 临床医师 护士在 工作中未得到使用 扣5分 1 药剂科主 任沈改良及 信息科主任 张春权落实 2 各涉药科 室科室主任 医生 护 士长及护士 落实 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 医生应根据配伍禁忌表 开具 处方 确保药物的配伍安全 5分 检查医生开具处方的药物 配伍情况 发现一例配伍 禁忌扣5分 具体落实 药剂科主任 沈改良 副 主任张西苹 及各涉药 科室科室主 任 医生 护士在执行注射剂医嘱时 应 根据配伍禁忌 认真核查 确 保药物安全注射 10分 检查护士是否按照配伍原 则执行注射剂医嘱 发现 一例配伍禁忌扣10分 具体落实 各涉药科室 护士长及护 士 重点药品管 理 25分 各医院应明确规定病房需要重 点观察的药物种类及名称 并 人人知晓 10分 重点是 心血管系统药物 细胞毒化药 物等 1 检查各医院是否对需要 重点观察的药物 进行明 确规定 无规定扣5分 2 抽查医务人员对重点观 察药物的种类及名称的掌 握情况 一人不掌握扣2分 制度和程序 建立 药剂 科主任沈改 良 具体落实 药剂科主任 沈改良及各 涉药科室科 室主任 各医院应建立健全重点药物的 观察制度和观察程序 5分 1 没有重点药物观察制度 扣2分 2 没有重点药物观察程序 扣2分 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 安全配伍 25分 医护人员能够熟练掌握重点药 物的观察制度和程序 并认真 执行 10分 抽查医务人员对重点药物 的观察制度和程序的掌握 情况 一人不合格扣2分 具体落实 药剂科主任 沈改良 各 涉药科室科 室主任 医 生及护士长 护士 用药观察指 导 20分 药师为门诊患者用药提供合理 用药方法指导 并向患者详细 说明药物存在的严重不良反应 及观察方法 10分 7 2 1 抽查10份病历 对照 抗菌药物临床应用指导原 则 检查抗菌药物用药合 理性 7 2 2 是否开展抗菌 药物临床应用和细菌耐药监 测7 2 3 7 3 药学部 门主要负责人是否药学专业 技术人员 7 4 1 有无临床药师 检查 其职责落实情况 7 4 2 药品不良反应与药害 事故监测与报告落实情况 7 5 麻精药品使用是否符合 规定 8 1检查对患者用药是否提 供规范服务 1 抽查门诊药房是否设有 药物咨询窗口 并配备药 师提供服务 有工作日志 一项不合格扣2分 2 抽查患者是否掌握合理用 药方法及药物严重不良反 应的观察方法 一人不知 晓扣1分 具体落实 药剂科主任 沈改良 副 主任张西苹 督查指导 医务科副主 任袁家礼 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 重点药品管 理 25分 临床药师有 工作制度与 岗位职责 工作日志输 注药物管理 20分 临床药师为临床医生提供合理 用药指导 深入临床观察药物 不良反应 10分 查阅病历 检查药师参加 临床查房 会诊和抢救 病例讨论 并能及时提出 药物治疗的指导性意见 不按要求执行扣2分 有药 师工作日志或药历不按要 求执行扣5分 重点是三 级 二甲医院 一项制度 不健全扣2分 具体落实 药剂科主任 沈改良 督查指导 医务科副主 任袁家礼 各医院应建立健全输注药物安 全管理制度 输注药物配伍禁 忌管理制度 5分 护理人员在进行输注药物操作 时 应严格执行上述管理制度 5分 护理人员在输液过程中根据患 者病情及药物作用 科学调节 静脉输注速度 积极预防输液 反应 10分 输注药物配制环境符合要 求 三级甲等医院输注药 物配制由药剂科集中配制 检查护理人员对上 述制度的执行情况 一项 不合格扣2分 有预防输液 反应及处理的制度与规范 有静脉输液并发症判定 与处理的规范现场抽查输 液患者的输液速度是否科 学 合理 未按要求执行 一例扣2分 制度建立 药剂科主任 沈改良 具体落实 各涉药科室 科室主任 医生及护士 长 护士 督查指导 护理部主任 陈平 提 高 病 房 与 门 诊 用 药 的 安 全 性 150分 7 2 1 抽查10份病历 对照 抗菌药物临床应用指导原 则 检查抗菌药物用药合 理性 7 2 2 是否开展抗菌 药物临床应用和细菌耐药监 测7 2 3 7 3 药学部 门主要负责人是否药学专业 技术人员 7 4 1 有无临床药师 检查 其职责落实情况 7 4 2 药品不良反应与药害 事故监测与报告落实情况 7 5 麻精药品使用是否符合 规定 8 1检查对患者用药是否提 供规范服务 在特殊 情况下医 务人员之 间的有效 沟通 正确执行 医嘱 100分 执行医嘱时 的沟通管理 60分 医院应建立健全医师 护师 技师的沟通制度和医患沟通制 度 10分 16 维护患者合法权益 充 分尊重患者知情同意权和选 择权 17 服务态度良好 语言文明 礼貌杜绝生 冷 硬 顶 推等现象 18 建立医患沟通制度 增强医 患感情交流 规范医患沟通 内容 形式 交流用语通俗 易懂 增强沟通效果 19 完善患者投诉处理制度 公布投诉电话 信箱 及 时受理 处置患者投诉 采 取多种方式 收集患者意见 及时改进工作 一项制度不健全扣2分 制度建立 副院长李虹 道 副院长 冯锐 医务 科副主任袁 家礼 护理 部主任陈平 健全紧急抢救急危重症患者时 的口头医嘱执行制度 严格规 定除紧急抢救急危重症患者外 不得使用口头医嘱 10分 检查医务人员对急 危 重患者抢救时口头 1 医嘱执行制度的掌握情 况 一人不知晓扣2分 2 深入病房 检查医务人 员在常规工作中的医嘱执 行情况 发现口头医嘱一 次扣2分 制度建立 护理部主任 陈平 督查指导 护理部主任 陈平 具体落实 各涉药科室 护士长及护 士 护士在抢救时执行口头医嘱 应向医生复述 双方确认无误 后方可执行 10分 检查护士在抢救执行口头 医嘱时 是否遵循先与医 生复述核对 后执行的原 则 一次不合格扣2分 督查指导 护理部主任 陈平 具体落实 各涉药科室 主任 护士 长及医生 护士 抢救车 箱 内 建立抢救用药 记录本 记录抢救时执行口头 医嘱的药物名称 剂量 用法 及各项紧急处置的内容和时间 保留抢救用品 事后由医护 双方进行确认核查 20分 10 4 急诊科必备的急救仪 器设备处于备用状态 急救 药品管理 有定期的检查 定点放置 符合规定数量 检查抢救用药记录是否齐 全 口头医嘱的记录是否 全面 一处不合格扣1分 记录本建立 护理部主任 陈平 督查指导 医务科副主 任袁家礼 护理部主任 陈平 具体落实 各涉药科室 主任 护士 长及医生 护士 在特殊 情况下医 务人员之 间的有效 沟通 正确执行 医嘱 100分 执行医嘱时 的沟通管理 60分 尤其是超常规用药 医嘱时 医护双方采取主 被动复述 方式 双方核查无误后执行并 记录 10分 检查要求医嘱时 是否以 主 被动复述方式进行核 查 一次不合格扣2分 督查指导 医务科副主 任袁家礼 护理部主任 陈平 具体落实 各涉药科室 护士长及护 士 口头接收报 告时的沟通 管理 40分 建立接获口头和电话通知的 危急值 报告记录本 项目齐 全 25分 未建报告记录 扣5分 一般指标 缺一项记录 扣1分 3 对诊断和治疗 具有指导意义的重要指标 缺一项记录 扣5分 督查指导 医务科副主 任袁家礼 护理部主任 陈平 具体落实 各涉药科室 护士长及护 士 在特殊 情况下医 务人员之 间的有效 沟通 正确执行 医嘱 100分 执行医嘱时 的沟通管理 60分 接收者必须在 危急值 报告 本上规范 完整地记录检查结 果和报告者的姓名与电话 双 方复述确认无误后 方可提供 给医师使用 15分 检查医务人员接收 危急 值 报告的记录和核对情 况 一处不合格扣1分 护士 记录中有告知医师 的时间 时与分 与方式的 记录 医师 病程记 录中有描述 有分析 有 处理 有时间标示 时与分 若为住院 医师有向上级医师报告的 内容 上级 医师 在查房记录中有分 析及处理意见 记录本建立 医务科副 主任袁家礼 检验科主 任段雨生 副主任赵有 奎 具 体落实 检 验科 各临 床科室主任 医生 建立临 床实验室 危急值的 报告制 100分 报 告 制 度 15分 医院建立有 临床实验室危急 值报告制度 应适合本单位 的临床工作的需求 15分 11 1 临床实验室设置与管 理是否符合 临床试验室管 理办法 没 有 制 度 扣 5 分 对相关员工有培训与教育 有具体实施措施 医疗 护理管理职能部门 有监管及改进记录 制度建立 医务科副主 任袁家礼 检验科主任 段雨生 副 主任赵有奎 督促检查 医务科副主 任袁家礼 具体实施 检验科 各 临床科室主 任和医生 在特殊 情况下医 务人员之 间的有效 沟通 正确执行 医嘱 100分 流 程 管 理 15分 危急值 报告流程科学 合 理 报告数据准确 详实 15分 检查 危急值 报告流程 是否方便 合理 科学 报告数据是否准确 一处 不合格扣2分 报告制度和 流程制定 医务科副主 任袁家礼 检验科主任 段雨生副主 任赵有奎 报告咨询 10分 检验人员能够为急诊科 手术 室 各类重症监护病房等部门 急危重症患者的报告数据提供 全面 细致的咨询服务 10分 检查检验人员是否为急危 重症患者提供报告数据的 咨询服务 一处不合格扣1 分 督促检查 医务科副主 任袁家礼 具体实施 检验科主任 段雨生副主 任赵有奎及 检验科全体 医务人员 建立临 床实验室 危急值的 报告制 100分 检验项目 30分 各医院应根据医院的实际情况 开设包括血钙 血钾 血糖 血气 白细胞数 血小板计 数 凝血酶原时间 活化部分 凝血活酶时间等检查项目 并 明确规定各项化验的 危急值 为临床诊断提供预警提示 30分 检查临床检查室相关人员 是否熟练掌握各类化验项 目的 危急值 是否及 时向临床医生提供化验预 警提示 一项不合格扣2分 医师 病程记录 中有描述 有分析 有处 理 有时间标示 时与分 督促检查 医务科副主 任 袁 家 礼 报告制度和 流程制定 医务科副主 任袁家礼 检验科主任 段雨生副主 任赵有奎 危急值 项目的质量 控制 30分 危急值 检验项目应制定科学 合理的标本和报告交接流程 15分 检查各医院 危急值 检 查标本和报告的交接情况 没有交接流程扣5分 不 按照流程进行交接一次扣2 分 报告制度和 流程制定 医务科副主 任袁家礼 检验科主任 段雨生副主 任赵有奎 建立临 床实验室 危急值的 报告制 100分 对报告分析前应有严格的标本 质量控制标准 包括标本的采 集 储存 运送 交接 处理 等 并认真落实 15分 检查 危急值 标本的质 量控制情况 没有标本质 量控制标准扣5分 不按照 标本质量控制标准进行标 本管理 一项扣2分 报告制度和 流程制定 医务科副主 任袁家礼 具体实施 检验科主任 段雨生 副 主任赵有奎 及检验科全 体医务人员 各临床科 室护士长和 护士 危急值 报告项目有室内质 量控制 床边 危急值 检验 报告项目有定期室内质量控制 督促检查 医务科副主 任 袁 家 礼 具体实施 检验科主任 段雨生 副 主任赵有奎 及检验科全 体医务人员 建立临 床实验室 危急值的 报告制 100分 危急值 项目的质量 控制 30分 防 止 手 术 患 者 部 位 及 术 式 错 误 150分 制 度 保 障 20分 建立健全患者手术前确认制度 与程序 使用腕带作为患者识 别标志 20分 无术前确认制度扣5分 无 术前确认程序扣3分 未使 用腕带作为患者识别标志 一例 扣10分 制度建立 护理部主任 陈平 具体实施 各手术科室 含麻醉科 护士长和 护士 交 接 记 录 30分 建立手术患者及物品交接核查 表 登记并记录手术所需必要 的文件资料及物品 如 病历 影像资料 术中特殊用药等 手术室护士与病房护士做 好交接 30分 检查手术室护士与病房护 士的交接情况 无交接核 查表扣2分 手术所需的文 件资料及物品无登记扣2分 不按照制度进行交接 一次扣5分 核查表建立 护理部主 任陈平具体 实施 各手 术科室 含 麻醉科 护 士长和护士 手 术 部 位 术 标识 40分 制定术前手术医生在患者手术 部位标识的制度与规范 40 分 8 1医疗护理质量安全 检 查对患者围手术期是否提供 规范服务 无手术部位标示制度扣5分 无手术部位标识规范扣 10分 手术医师知晓率100 制度和规范 建立 医务 科副主任袁 家礼 手术部位术 前标识 60分 手术医生应在术前对患者手术 部位进行体表标识 并与患者 共同确认及核对 20分 8 1医疗护理质量安全 检 查对患者围手术期是否提供 规范服务 检查手术医生术前对患者 手术部位的体表标识情况 无标识扣5分 没有与患 者共同确认及核对 一例 扣20分 手术医师执行率 100 督促检查 医务科副主 任袁家礼具 体实施 各 手术科室主 任和医生 手术室护士在接病人时与病房 护士及患者 三方核对 再次 确认手术部位体表标识 20 分 8 1医疗护理质量安全 检 查对患者围手术期是否提供 规范服务 未按要求执行 以记录为 依 据 一 例 扣 20 分 患 者 表 示 已 执 行 100 手术室护士执行率100 病房护士执行率100 制度建立 护理部主任 陈平具体实 施 各手术 科室 含麻 醉科 护士 长 手术医生 麻醉师 手术巡回 护士 患者在麻醉开始前 应 进行四方核对 再次确认手术 部位及体表标识 20分 8 1医疗护理质量安全 检 查对患者围手术期是否提供 规范服务未按要求执行 以记录为 依 据 一 例 扣 10 分 患 者 表 示 已 执 行 100 巡 回 护 士 执 行 率 100 麻 醉 师 执 行 率 100 手术医师执行率100 督查指导 医务科副主 任袁家礼 护理部主任 陈平具体落 实 麻醉科医务 人员和手术 医生 手 部 卫 生 与 手 术 后 废 弃 物 管 理 标准 50分 手部卫生管 理 30分 制定医院医护人员手部卫生管 理制度及手部卫生实施规范 并认真执行 10分 12 2 检查手卫生设施及医 务人员的手卫生实施情况 手卫生管理制度及规范 缺一项扣5分 2 检查医护人员对手卫生 管理的依从性 知晓率未 达100 扣10分 制度和规范 建立 感染科 陈平 具体实施 全 院医务人员 防 止 手 术 患 者 部 位 及 术 式 错 误 150分 手卫生设备和设施配备齐全 有效 便捷 经济 10分 12 2 检查手卫生设施及医 务人员的手卫生实施情况 检查手卫生设备和设施是 否齐备 一项不合格扣2分 洗手 干手 手套 设施配备 副院长叶亚 怀 后勤科 长张显徳 检查医务人 员落实情况 副院长冯 锐 护理部 主任陈平 医护人员在手术操作过程中应 严格按照医院感染控制要求进 行手卫生控制 10分 12 2 检查手卫生设施及医 务人员的手卫生实施情况 检查医护人员是否正确运 用洗手流程 进行手卫生 管理 一人次不合格扣5分 督查指导 医务科 感 染科 具体落实 麻醉科医务 人员和手术 医生 手菌落数监 测 检验科 主任段雨生 副主任赵 有奎 及检 验科全体医 务人员 手 部 卫 生 与 手 术 后 废 弃 物 管 理 标准 50分 手部卫生管 理 30分 手术后废弃 物的管理 20分 手术中使用的无菌医疗器械应 严格按照医院感染控制要求进 行使用和处理 10分 12 3检查消毒供应室的管理 布局 流程是否合理 器 械的清洗 包装 灭菌等过 程是否规范 检查手术中无菌医疗器械 的使用情况 一处不合格 扣5分 督查指导 感染科主任 陈平 具体落实 供应室 麻 醉科医务人 员和手术医 生 手术后废弃物应严格按照医院 感染控制要求及废弃物管理办 法进行管理 10分 12 6 医疗废物的分类收集 运送 暂时存放 处理和 登记是否符合 医疗废物管 理条例 的要求 检查手术后废弃物的分类 运送 暂放和处理 一 处不合格扣5分 督查指导 感染科主任 陈平 后勤 科主任张显 德 具体落实 麻醉科主任 护士长及 麻醉科医务 人员 后勤保障 储存 运输 后勤科 手 部 卫 生 与 手 术 后 废 弃 物 管 理 标准 50分 防 范 与 减 少 患 者 跌 倒 与 压 疮 事 件 50分 制 度 保 障 20分 医院建立有效的跌倒与压疮防 范管理制度 防范措施及认定 和报告制度 并认真执行 20分 8 在临床护理工作中贯穿 以病人为中心 的服务理念 正确实施治疗和护理措施 密切观察患者病情变化 为患者提供基本生活护理服 务 提供康复和健康指导 保障患者安全和护理工作质 量 8 1 护 理质量安全 检查病房的护 理岗位职责 护理常规和护 理技术操作规程及落实情况 检查病房护士对患者病情 的掌握情况和护理措施的落 实情况 检查护士对患者入 院 出院 用药 治疗 特 殊检查 围手术期等是否提 供规范服务 检查护士对危 重患者的护理情况 14 科 室 服务标识规范 清楚 醒目 易懂 14 1 现场查 看门诊 急诊 住院 检验 医学影像以及其他医技部 门 药房 收费处 安全设 施等 指示标识是否清楚 醒目 易懂 是否根据需要 及时调整 检查上述管理制度是否健 全 缺 项 扣 2 分 2 检查上述管理制度的落 实情况 发生一例扣5分 加强护理 20分 设立行之有效的防止患者跌倒 和压疮发生的安全保障设施 如床档 走廊 厕所手扶栏及 地面防滑及气垫床等设施 10分 检查医院防止患者跌倒和 压疮发生的防范设备是否 齐备 没有防范设施扣2分 有向患者及家属宣传教 育的具体措施 可用面授 宣传图 或影视等方式 加强巡视 做好基础护理工作 10分 检查护理人员的基础护理 工作质量 一处不合格扣1 分 护理及相关人员知晓 率未达100 扣10分 制度建立 护理部主任 陈平 具体实施 所有科室和 部门 人 员 保 障 10分 按照开放床位与病房在岗护士 1 0 4配比 配备病房护士 10分 5 3 检查护士人力资源配 置 病房床位与护士比 1 0 4 ICU床位与护士比 1 2 5 3 CCU为 1 1 5 病房 ICU有加床或者床位 使用率 120 是否按实际 床位与护士比进行人力配置 检查病房护士配备是否符 合标准 查排班本与开放床 位数 缺编一人扣2分 人事科长方 茜落实 主 动 报 告 医 疗 不 良 事 件 50分 优化管理机 制 30分 医院建立医务人员主动报告不 良事件的运行制度与机制 10分 1 6 是否按要求建立医疗事 故和重大医疗过失行为申报 系统 并如实申报 检查 2006年报告数量与患者赔付 情况符合情况 运行机制 鼓励自愿报告者 奖励 不报告者处罚 不健 全 扣10分 制度建立 医务科副主 任袁家礼 护理部主任 陈平具体实 施 所有科 室科室主任 医生 护 士长及护士 医院建立非处罚性不良事件报 告记录 5分 无记录扣1分 医务科副主 任袁家礼落 实 医院成立院长负责 各部门参 与的不良事件整改小组 将安 全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系 运行机制 规章制度上进行有针对性地 持续改进 医院每年至少有二 次系统改进措施和记录 15 分 组 织 不 健 全 扣 5 分 无 整 改 措 施 扣 5 分 3 无持续改进记录 扣5 分 组织建设 记录 办公 室主任方茜 措施制定和 组织实施 医务科副主 任袁家礼 医疗安全 文化 新理 念的教育与 宣传 20分 建立 医疗安全文化 新理念 加强职业教育 倡导早预防 早报告 早处理 低损失的不 良事件处理原则 鼓励员工积 极报告威胁患者安全的因素并 积极整改 10分 1 没有教育培训方案 扣 2分 2 对于不良事件瞒 隐 漏报者 扣5分 医务科副主 任袁家礼落 实 加强宣传 倡导非处罚性 不 针对个人的医院管理环境 5分 形成人人讲安全 人人要