晚期卵巢癌新辅助化疗的临床研究.doc

晚期卵巢癌新辅助化疗的临床研究作者：陈梦香,王春兰,张慧敏单位：063000 河北省唐山职业技术学院临床医学系妇产科(陈梦香)；河北省唐山市妇幼保健院妇产科(王春兰、张慧敏)【摘要】 目的 观察新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT)对晚期卵巢癌的治疗效果。方法 2000年1月至2005年1月采用肿瘤细胞减灭术+化疗综合治疗、期卵巢癌106例，NACT组54例，采用传统化疗(adjuvant chemotherapy,ACT)52例做对比研究。结果 NACT组化疗总有效率85.2%，腹水消失率55.1%。NACT组和ACT组手术最佳减灭率分别为66.7%和38.9%(P<0.05)，合并脏器切除率分别为12.1%和13.0%(P>0.05)，并发症率分别为7.4%和5.8%(P>0.05)，平均生存时间分别为23个月和20个月(P>0.05)，1年生存率分别为83.3%和32.6%(P<0.05)，3年生存率分别为59.6%和38.9%(P>0.05)。结论 NACT可提高某些晚期卵巢癌病例的外科治疗效果。 【关键词】 晚期卵巢癌；肿瘤细胞减灭术；新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT)治疗晚期卵巢癌已有十余年历史，并且其应用日趋广泛。NACT又称诱导化疗或先期化疗，即在进行肿瘤细胞减灭术前先接受数疗程化疗。本文NACT与传统辅助化疗(ACT)对晚期卵巢癌患者的治疗效果。1 资料与方法1.1 一般资料 唐山市妇幼保健院2000年1月至2005年1月III期和IV期卵巢癌患者106例，随机分为2组：其中54例采用新辅助化疗+肿瘤细胞减灭术(NACT组)，年龄3069岁，平均年龄54岁；病程0.514个月，平均病程6个月；体质状况01 级8例占14.8%，23级46例占84.8%；并发腹水49例占90.74%，并发胸水8例占14.8%。52例采用常规的肿瘤细胞减灭术+术后辅助化疗(ACT组)，年龄62岁，平均年龄50岁；病程112个月，平均病程6个月；体质状况01级10例占19.2%，23级42例占82.1%；并发腹水26例占50.0%，并发胸水2例占3.8%。所有病例均符合以下选择条件：年龄不超过70岁，全身状况能耐受手术和化疗，以前未接受过相关治疗。平均年龄、平均病程、组织类型、分期及体质状况2组间差异无统计学意义(P0.05)，而胸、腹水并发率NACT组明显高于ACT组(P<0.01)。根据国际妇产联盟FIGO(2000)进行临床分期，结合临床表现、超声和CT、胸水、腹水细胞学检查及腹腔镜、剖腹探查等进行分析，NACT组所有病例于化疗前通过超声、CT和胸水、腹水及腹腔镜检查、术前探查进行分期，54例中期46例，期8例。ACT组期48例，期4例，根据术中探查和术后病理结果分期。1.2 治疗方法1.2.1 NACT组：化疗方案主要为PC方案和PT方案。PC方案为：顺铂75 mg/m2，环磷酰胺750 mg/m2，每34周重复。PT方案为：顺铂75 mg/m2，泰素135 mg/m2，每34周重复。NACT组采用PC方案27例，PT方案24例，另3例开始采用PC方案，因疗效不明显而改用PT方案。用药次数：术前36周期，平均3.7周期；术后26周期，平均2.6周期，总计用药平均6.3周期，化疗取得满意效果后采用减瘤术。化疗完成与手术间隔时间14个月，平均1.3个月。1.2.2 ACT组：24例首选手术切除。所有病例术后第8天即开始化疗，采用PC方案22例，PT方案28例，因术中死亡和患者拒绝未施行化疗各1例；用药次数06周期，平均2.8周期。1.2.3 腹腔引流：NACT组未放置引流7例，置引流者47例，引流量506 920 ml,平均1 114.3 ml，引流管放置时间311 d，平均5.7 d。ACT组未放置引流6例，置引流者引流量46例，48510 140 ml，平均2 365.9 ml，引流管放置时间713 d，平均7.8 d。NACT组引流量明显低于ACT组，引流管放置时间明显短于ACT组(P均<0.05)。1.3 疗效评价标准 肿块缩小消退的标准(根据术前CT、超声检查结果以及术中探查情况)：完全缓解(CR)：肿块完全消退；部分缓解(PR):肿块缩小50%以上；无变化(SD)：肿块体积无变化；进展(PD)：肿块体积增大成有新病灶出现。以CRPR为有效。残余病灶≤2 cm为最佳减灭，2 cm为非最佳减灭。1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计学软件，计数资料以率表示，采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 NACT疗效 54例中，CR 9例(16.7%)，PR 37例(68.5%)， SD 2例(3.7%)。CR+PR 85.2%。49例合并腹水病例27例(55.1%)腹水消失，明显减少20例(40.8%)，无效2例。合并胸水者8例(87.5%)消失7例，明显减少1例(12.5%)。术中重新分期：期7例，期20例，期26例，期1例，54例中34例(63.0%)新辅助化疗后分期有下调。2.2 手术结果 NACT组获最佳减灭44例(66.7%)，非最佳减灭10例(33.3%)；其中12例化疗前剖腹探查不能切除病例均获切除，最佳减灭和非最佳减灭各6例，合并其他脏器切除4例(12.1%)，包括乙状结肠切除1例，乙状结肠+阑尾切除1例，右半结肠切除1例，部分膀胱切除1例。ACT组最佳减灭21例(38.9%)，非最佳减灭31例(57.4%)；其中合并其他脏器切除7例(13.0%)，包括结肠切除4例，结肠切除+部分膀胱切除2例，阑尾切除1例。NACT组最佳减灭率明显高于ACT组(P<0.05)；合并脏器切除率低于 ACT组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2.3 并发症 NACT组4例，发生率7.4%，包括肠梗阻1例，切口感染2例，肠瘘1例，无住院死亡。ACT组3例，发生率5.8%，包括切口感染2例，术中出血死亡1例，手术病死率3.3%。2组间并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2.4 随访 除1例术中死亡外，其余病例均获随访，随访病例全部满1年以上，随访满3年者NACT组36例，NCT组36例。平均生存时间NACT组23个月，ACT组20个月。2组平均生存时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3年生存率NACT组分别为83.3%(28/54)和32.6%(15/46)，ACT组分别为59.6%(31/52)和38.9% (14/36)，1年生存率NACT组明显优于ACT组(P<0.05)，3年生存率2组间差异无统计学意义(P>0.05)。3 讨论 卵巢癌新辅助化疗起始于20世纪70年代，Griffiths等1首先报道。20世纪80年代后期，NACT日益受到重视，一些学者对NACT对晚期卵巢癌的确切作用进行了研究，结论不一。回顾性研究表明2-4，NACT与ACT 2种治疗方法的平均生存时间、无瘤生存率及总生存率均没有明显差异。但多数作者同时指出，NACT组病例普遍存在病期晚、体质差、病变恶性程度高等不利因素，可能是生存率未能得到改善的原因。Vergote等5对2个时期治疗结果进行比较，1980年至1988年间所有病例均采用常规方法治疗，1989年至1998年间约半数病例采用NACT。结果后一时期3年粗生存率明显提高，术后病死率明显下降。本资料中尽管NACT组病期较ACT组明显偏晚，但最佳减灭手术率却显著提高，术后1年生存率也有明显改善，提示NACT具有一定的优越性。 关于NACT的应用指征，目前还缺乏统一的认识。Vergote等6认为IV期病例或存在无法切除的转移灶是NACT的绝对适应证，其他相对适应证包括：(1)弥漫性腹膜转移；(2)估计转移病变总量超过1 000 g；(3)有大的斑块状腹膜转移灶(>10 g)；(4)大量腹水；(5)体质状况2、3级。Kuhn等7的研究进一步证实了NACT对腹水患者的益处，该研究采用前瞻性方法比较NACT与常规治疗对IIIc期伴大量腹水病例的治疗结果，NACT组切除率明显提高，平均生存时间明显延长。 结合本组资料，笔者体会以下2类病例NACT疗效尤为突出，应优先考虑应用：(1)合并大量腹水：NACT对晚期卵巢癌所并发的腹水有良好的控制作用，本组NACT组半数以上病例腹水消失，另有近1/3病例腹水明显减少。接受NACT病例术后腹腔渗液显著减少，总引流量明显少于ACT组，引流管放置时间也明显缩短。(2)病变广泛、外侵明显，估计难以切除。经术前查体和影像学检查，估计病变难以切除的病例，采用NACT可缩小病变，提高外科治疗效果。Ansquer等4对54例经腹腔镜或剖腹探查认为不能切除病例采用NACT，43例(80%)有效并成功施行细胞减灭术，39例(72%)获最佳减灭。Ushijima等8报告45例剖腹探查无法切除病例，经平均3.8周期NACT全部施行了减灭术，其中化疗效果达CR 31例(68.9%)。本资料NACT组剖腹探查证实无法切除的12例，经NACT均获得切除，50%病例达到了最佳减灭。33例中有23例(69.7%)新辅助化疗后分期有下调，且最佳减灭率明显高于ACT组。因此笔者认为NACT可提高某些晚期卵巢癌病例的外科治疗效果。本资料的不足之处是病例数较少，NACT组化疗前部分为临床分期，使其说服力受到了一定影响。目前欧洲癌症治疗组(EORTC)和妇科肿瘤组(GOG)正在进行大样本随机临床研究，相信会得出更有意义的结论。【参考文献】 1 Griffiths CT，Fuller AF.Intensive surgical and chemotherapcutic management of advanced ovarian cancer.Chn Surg North Am，1978，58:131142.2 Hegazy MA,Hegazi RA,Elshafei MA,et al.Neoad juoant chemotherapy versus primary surgery in advanced ovarian carcinoma. 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