ch19 病情观察及危重患者护理

1,掌握：1、病情观察的内容 2、危重患者的护理 3、氧气吸入疗法的概念及缺氧的程度 和类型 4、氧疗的副作用及预防了解：抢救工作的管理，熟悉抢救设备,学习目标,2,危重患者： 病情严重，随时可能发生生命危险的患者 (一)意义1、观察病情是护理工作的一项重要内容，患者的生命体征、意识、瞳孔、精神状况等的改变都能提示患者的病情变化。2、护士通过与患者的接触，更容易观察到患者的一些细微变化，全面掌握患者的情况，为诊断、抢救、治疗、护理提供依据。,3,(二)方法1、直接观察法：利用感觉器官或借助医疗仪器对患者进行观察。主要包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等。2、间接观察法：通过医护联系、阅读病历及交接班报告、询问患者及家属等，了解发病经过、病史、症状、诊断、治疗原则和护理措施等。,4,(三)内容1一般情况(1)表情与面容 急性面容 见于急性传染病或高热患者，如麻 疹、大叶性肺炎等。 慢性病容 如恶性肿瘤、结核等。 病危面容 见于大出血、休克、急性腹膜炎等 患者。 其他 甲亢患者、伤寒患者、破伤风。,5,(2)姿势与体位 被动体位、被迫体位， (3)皮肤黏膜 (4)排泄物 粪、尿、汗液、痰液等，应观察其性质与数量等。(5)呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物颜色、量、气味。,6,7,8,9,(三)内容2生命体征3意识：大脑皮质功能活动的综合表现。凡能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 根据意识障碍程度可分为: 嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷。,10,(三)内容,4瞳孔： 瞳孔变化是颅内疾病，药物中毒等病情变化的一个重要指征。 观察瞳孔包括两个方面：(1)瞳孔的形状、大小(2)瞳孔对光反应,11,(1)瞳孔的形状、大小,正常瞳孔呈圆形，两侧等大，自然光线下直径为2.54mm。瞳孔直径5 mm称瞳孔散大，见于阿托品中毒、颅内高压及濒死状态；瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小，见于虹膜炎症、有机磷农药中毒及吗啡中毒；两侧瞳孔不等大见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。,4瞳孔：,12,正常人瞳孔对光反应灵敏，危重或昏迷患者根据程度不同，对光反应可以存在、迟钝或消失。,(2)瞳孔对光反应,4瞳孔：,13,(三)内容,5心理状态：有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。6治疗后反应：观察药物的疗效、副作用及特殊治疗后的反应。,14,(四)病情观察的重点对象1新人院患者2危重患者3疑难病未确诊的患者4手术前后患者5老年患者及婴幼儿,15,1.保持呼吸道通畅：2.患者清洁卫生及生活护理(1)眼的保护(2)做好口腔护理(3)做好皮肤护理 (4)维持肢体功能,二、危重患者的护理,16,3补充营养和水分4排便异常的护理5注意安全6保持引流管通畅7监测生命体征8心理护理,二、危重患者的护理,17,(一)抢救工作的管理1指定抢救负责人2制定抢救方案3制定抢救护理计划4做好抢救记录及查对工作5查房、会诊和病例讨论6抢救小组要分工明确、互相配合：7做好交接班工作,三、抢救室的管理,18,(二)抢救设备的管理1抢救室：有单独抢救室；病区抢救室宜设置在靠近护士办公室的单独房间内。抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。2抢救床：最好选用能升降的活动床，必要时另备木板一块，作胸外心脏按压时使用。,三、抢救室的管理,19,3抢救车：抢救车需配备下列物品 (1)急救药品见表(P290) (2)各种无菌急救包 静脉切开包、气管插管包、气管切开包、开胸包、导尿包、穿刺包等。,三、抢救室的管理,20,3抢救车：抢救车需配备下列物品,(3)一般用物 治疗盘、血压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、止血带、输液器、输血器、各种注射器及针头、各种型号及用途的橡胶管或硅胶管、绷带、夹板、宽胶布、无菌敷料、无菌治疗巾、无菌手套、玻璃接管、火柴、乙醇灯、多头电源插座、皮肤消毒剂等。,三、抢救室的管理,21,4急救器械： 氧气筒及氧气表装置或中心供氧装置 电动吸引器或中心负压吸引装置 心电监护仪 电除颤器 心脏起搏器 简易呼吸器 呼吸机 电动洗胃机,三、抢救室的管理,22,23,常用急救药品中枢兴奋药：升压药：降压药：强心剂：抗心律失常药：血管扩张药：止血药：止痛镇静药：解毒药：,三、抢救室的管理,24,抗过敏药：抗惊厥药：脱水利尿药：碱性药：其他：地塞米松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、中(低)分子右旋糖酐、平衡液、10葡萄糖酸钙、氯化钾、氯化钙、代血浆等,25,抢救用物,26,电除颤仪,27,抢救车,28,氧气吸人疗法 一、概念 氧气吸人疗法 是指供给患者氧气，使患者吸入高浓度或纯氧来提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正由各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，以维持机体生命活动的治疗方法。,29,30,人工呼吸器,31,使用人工呼吸机的病人,32,三、危重病人的护理,33,34,二、缺氧的程度与类型 轻度 中度 重度意识 清楚 烦躁或嗜睡或谵妄 浅昏迷或深昏迷紫绀 一般无 轻度或明显 显著或明显呼吸困难 不明显 明显 极度，有明显的三凹征Sa02 80 6080 6.67kPa 9.3kPa 11.9kPa,35,36,三、氧气吸入疗法的类型 (1) 低流量和高流量氧疗:低流量氧疗是指吸氧流量不超过4L/min；高流量氧疗是指吸氧流量大于4L/min。 (2) 常压吸氧和高压吸氧:常压是指在1个大气压下吸氧；高压通常指在高压氧舱中吸氧，吸氧压力为1.23.0个大气压。 (3)根据吸入氧气的浓度可将氧气吸人疗法分为低浓度、中等浓度、高浓度吸氧三种类型。,37,38,四、给氧方法：目前临床有七种给氧方法,39,40,五、供氧装置 (一)氧气筒、氧气表装置 (1)氧气筒 为一圆柱形无缝钢筒，可耐受150 kgcm2(15 MPa)的压力，容积为40L，能容纳氧气6000L左右 氧气筒:钢瓶 总开关 气门,41,(一)氧气筒、氧气表装置,(2)氧气表: 压力表 减压器 流量表 湿化瓶 安全阀门,42,压力表用于指示氧气筒内的压力；减压器可将来自氧气筒内氧气压力减低至0.2-0.3Mpa(23kgcm2)，可使氧气流出乎稳，以保证用氧的安全；流量表用于测量每分钟氧气的流出量；,氧气表:,43,氧气表:,湿化瓶:用于湿化氧气，湿化瓶内一般装1/3或1/2满的冷开水或蒸馏水，肺水肿患者用2030的乙醇，其作用是降低肺泡内泡沫的表面张力，有利氧气通过呼吸膜；安全阀门:是确保用氧安全的装置.,44,45,(二)中心供氧装置 医院的氧气由一个集中供应站供给，由管道将氧气送到各个病区、门诊、急诊室等。供氧站设总开关控制，各个用氧单位配有氧气表取氧。 (三)氧气枕 为一长方形的橡皮枕，枕的一端接有橡胶管，其橡胶管上可加调节器调节流量，氧气枕多用于途中转运患者。 (四)高压氧舱 高压氧舱为一圆筒形耐压舱体，舱内一般用压缩空气加压，患者在舱内采用鼻导管、面罩或鼻塞间歇性吸氧。,46,47,吸氧中的要求：1、调节流量：一般成人轻度缺氧12 Lmin；中 度缺氧24Lmin；重度缺氧46Lmin。2、鼻导管吸氧时插入的深度是鼻尖到耳垂的2/3。3、打开总开关约1/4，是为了吹尘。,48,49,50,六、吸氧注意事项,(1)安全用氧，做好“四防”即：防震、防火、防油、防热。 (2)吸氧时应先调流量后插管，停用氧气时应先拔管后关流量开关。 (3)使用鼻塞法、鼻导管吸氧时，每日更换鼻塞或鼻导管2次以上，并交换鼻孔插入。 (4)氧气筒内的氧气不可用尽，当压力表指示的压力为0.5MPa(5kgcm2)时应更换氧气筒。 (5)氧气筒应根据实际情况悬挂“满”或“空”的标志，以防急救时搬错。,51,七、氧疗副作用及预防 (一)氧中毒 高浓度、长时间的吸人氧气可导致肺实质的改变，主要表现有胸骨后不适、疼痛、灼热感，继而出现持续性干咳、恶心呕吐、烦躁不安、进行性呼吸困难。 预防的关键是避免高浓度长时间吸氧，定期做血气分析。当吸氧浓度低于28，不会出现氧中毒现象；吸氧浓度超过50，吸氧48h即可出现氧中毒。一般认为，在常压下吸人40的氧是安全的，吸入纯氧一般不应超过812h。,52,七、氧疗副作用及预防,(二)肺不张 患者吸入高浓度的氧气后，肺泡内氮气被大量置换，当支气管有阻塞时，其所属的肺泡内氧气被迅速吸收，引起吸收性肺不张，主要表现有烦躁、呼吸及心率加快、血压增高，继而出现呼吸困难、紫绀、昏迷。 预防的关键是控制吸氧浓度，鼓励患者做深呼吸、多翻身，保持呼吸道通畅。,53,七、氧疗副作用及预防 (三)呼吸道分泌物干燥 持续吸人未经湿化且浓度较高的氧气，支气管黏膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害，使分泌物黏稠、结痂、不易咳出。 预防的关键是加强吸入气体的湿化，定期做雾化吸人。,54,七、氧疗副作用及预防,(四)眼晶状体后纤维组织增生 眼晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，尤其是早产儿，主要表现早期视网膜血管收缩，这种收缩可逆；如持续数小时则造成视网膜血管不可逆性阻塞、纤维化甚至失明。 预防的关键是维持吸氧浓度在40以下，Pa02控制在100120mmHg(13.316.0kPa)。,55,七、氧疗副作用及预防,(五)呼吸抑制 呼吸抑制见于型呼吸衰竭，即低氧血症伴二氧化碳潴留的患者。 预防的关键是低浓度、低流量持续给氧，一般供氧量为12L/min，PaO2维持在60mmHg(8kPa)左右。,56,十、氧流量与氧浓度的换算 (1)氧流量与氧浓度的关系： 吸氧浓度()：21十4氧流量(Lmin) (2)氧气筒内氧气量及可用时间的计算：氧气筒内氧气量(L)氧气筒内氧气可供应时间(h)1 MPa=10kgcm2，1 kgcm2相当于1个大气压。,57,吸痰法 一、目的 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 二、适应证 (1)无力咳嗽、排痰而出现呼吸困难的患者，如昏迷、新生儿、危重、气管切开、会厌功能不良、老年、麻醉术后等患者。 (2)窒息时的急救，如溺水、吸人羊水、吸人呕吐物等患者的急救。,58,(1)严格无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管，其他吸痰用物应每天更换，以防止呼吸道感染。(2)吸痰动作要轻，防止损伤黏膜。(3)吸痰过程中应随时擦净患者口鼻喷出的分泌物；注意患者呼吸的变化及吸出物的量和颜色。,吸痰注意事项,59,吸痰注意事项,(4)痰液黏稠时，可叩击患者背部以振动痰液；或用雾化吸入湿化气道稀化痰液；或向气管内滴人生理盐水或化痰药物以利痰液吸出。(5)小儿吸痰时，吸痰管要细，吸引力要小。(6)贮液瓶内液体不得超过瓶的23满。,60,吸痰中的要求：