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文档简介

附件1；松原市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 申请单位： 申请时间： 松原市新型农村合作医疗协调领导小组办公室监制填 写 说 明一、本表用蓝黑钢笔填写（或打印），要求字迹工整清楚，内容真实。二、“合作医疗管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。三、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。四、“附件目录”一栏是指照吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的有关规定，须提供的相关材料目录。单位机构法人代表机构类别机构代码单位地址邮政编码执业许可证号发证机关合作医疗管理部门联系人办公电话手机E-mail卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数编制床位数实际开放床位数科室床位数科室床位数科室床位数医院分部设置情况分部名称分部地址法人代表执业许可证号发证机关编制床位数科室设置科室床位数科室床位数科室床位数附件目录申请单位意见 （公章） 法人代表签字 b 年 月 日市新型农村合作医疗协调领导小组办公室审核意见 （公章） 年 月 日专家审查验收结果 签字： 年 月 日主管领导意
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