城镇居民医保门诊治疗部分重症及慢性疾病政策简介.doc

城镇居民医保门诊治疗部分重症及慢性疾病政策简介一、城镇居民医保门诊治疗部分重症及慢性疾病病种范围1、重症疾病（7种）：高血压期（伴心、脑、肾并发症）、糖尿病（伴感染或心、肾、眼、神经并发症）、重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗。2、慢性病（19种）：慢性肾衰竭（尿毒症前期）、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎肝硬变、慢性阻塞性肺疾病级及以上、慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（X线检查关节病变期及以上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森氏病及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴精神障碍的）。二、申报办法1、申报凡符合门诊重症申报范围的社区参保居民均可到参保社区办理门诊重症申报登记手续；在校参保的学生直接到居民医疗保险经办机构办理门诊重症申报登记手续，同时填写城镇居民门诊重症申报登记表，并提供下列资料：(1)申请人近三年的住院资料、门诊病历原件并盖章（就诊医院）。（住院资料包括：每日的住院日志、出院小结）。(2)申请人申报登记病种的确诊医学检查报告单原件并盖章。(3)申请人一寸彩照3张，身份证复印件一份。2、审批（1）初审：社区经办人员在受理参保人申报资料后统一上报居民医保经办机构，明显不符合规定的资料予以退回。（2）检查：资料初审合格的申报人员由居民医保经办机构通知在指定的定点医疗机构进行项目检查，检查费用由申报本人承担。 （3）认定：定点医疗机构组织专家综合认定，居民医保经办机构针对认定结果进行复核确认。三、就诊办法1、定点购药：门诊重症患者凭定点医疗机构主治医生开具的对症用药处方到蔡甸区居民医保门诊重症定点药店（康丽药店）购药，凭社会保障卡（居民医保卡）及时办理结算手续。每次购药限1个月用量。2、检查治疗：门诊重症患者自选一家定点医疗机构（定点转诊医疗机构）进行门诊重症检查和治疗，凭社会保障卡（居民医保卡）及时办理结算手续。3、其他就医：门诊重症患者因病情治疗需要，需到门诊重症定点药店或自选的医疗机构以外的医疗机构购药、检查和治疗的，须到居民医保经办机构办理申请审批手续。四、门诊重症（慢性）疾病变更定点医院的办法门诊重症（慢性）疾病定点医院原则上一年只能在年审时变更一次，参保人将审批登记表自原定点医院取出，携社保卡、审批登记表和重症病历到居民医保办公室办理变更手续，变更后到新定点医院医保办登记建档即可就医。五、基本医疗保险门诊重症及慢性病待遇标准序号病种居民医保统筹基金支付比例统筹基金年度支付限额1高血压三期（有心、脑、肾并发症之一的）50%5600元2糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）50%5600元3重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神症）50%4000元4恶性肿瘤（含白血病）放化疗50%13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）5慢性肾功能衰竭需要做肾透析治疗50%13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）6肾移植术后抗排异50%13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）7肝移植术后抗排异50%13万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）8慢性肾衰竭（尿毒症前期）50%5600元9乙型肝炎的抗病毒治疗50%20000元10丙型肝炎的抗病毒治疗50%20000元11慢性重症肝炎、肝硬变50%5600元12慢性阻塞性肺疾病级及以上50%5600元13慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）50%5600元14甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）50%5600元15慢性再生性障碍性贫血50%9600元16血友病50%16000元17系统性红斑狼疮50%4000元18类风湿关节炎（线检查关节病变期及以上的）50%4000元19系统性硬化病（达到皮肤病变硬化病期或萎缩期的）50%4000元20强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）50%4000元21帕金森氏病及帕金森氏综合症50%4