膝关节假体置换模板 Microsoft Word 文档 (2).doc

姓名 黄永有 性别 男 年龄 44 岁 门诊号 0 住院号 1107993入 院 记 录姓名黄永有性别男年龄44岁婚况已婚门诊号Mzh国籍中国民族汉出生地河南信阳职业农民工作单位无身份证庭住址河南省信阳市固始县郭陆滩镇周岗村金岗组病史陈述者黄永有与患者关系本人发病节气寒露联系人黄永乐与患者关系兄弟联系电1次入院入院时间2009-10-15 9AM病史采集时间2009-10-15 9AM主诉：右胫骨上端内侧疼痛45天。现病史：患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。既往史：20多年前行疝气手术，10多年前有农药中毒史。既往有右膝部外伤史。否认有肝类、结核等传染病史，否认右高血压、冠心病及糖尿病病史，否认手术、输血。无药物过敏史。个人婚育家族史：原籍出生，生活条件一般，无长期外地居住史，无疫区疫水接触史，无不良嗜好，适龄结婚，2子，爱人及子男均体健，否认有家族遗传病史。患者承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。患者或其授权人签名： 年 月 日体格检查T 36.7 P 72次/分 R 18次/分 BP 125/85mmHg神志清，精神尚可，表情自然，面色萎黄，营养欠佳，体型消瘦，步入病房，跛行，查体合作。语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻及。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹部可见一长约6cm的手术伤口，愈合可，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后突畸形。双上肢及左下肢血循、感觉及运动无明显异常。右下肢情况详见专科检查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 辅助检查：自带X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。初步诊断：中医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤 骨断筋伤 血瘀气滞西医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤副主任医师： 李东升首次病程记录2009-10-15 9AM病例特点：黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 辅助检查：X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。中医辨病辨证依据：正气亏虚，气血运行缓慢，邪气乘虚而入，日久伤筋蚀骨，气滞血瘀，不通则痛，故右胫骨上端内侧疼痛；舌淡苔薄白脉弦为骨断筋伤，血瘀气滞之象；综观诸症，本病证属骨断筋伤，血瘀气滞。西医诊断依据： 1、右胫骨上端内侧疼痛45天。2、右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 3、X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。鉴别诊断： 本病病史明确，症状典型，勿需与其他疾病相鉴别。初步诊断：中医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤 骨断筋伤 血瘀气滞西医诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤诊疗计划：1、完善术前检查。2、择期手术。2、抗感染、对症治疗；3、中药辨证施治；4、指导患肢功能锻炼。李东升 2009-10-16 6Pm 古建立主任医师查房今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。相关检查回示：心电图窦性心动过缓。传染病五项正常，凝血四项PT10.1s,余项正常，血常规回示：无明显异常。生化：总蛋白偏低，乳酸脱氢酶及羟丁酸脱氢酶偏低，甘油三酯偏高，余项正常。CR回示：右胫骨上段骨质破坏，密度减低，欠均匀，边界尚清，皮质变薄，骨干轻度膨胀。CT回示：右胫骨上段可见一44mm*59mm*63mm大小轻度膨胀溶骨性骨质破坏，破坏区内密度不甚均匀，CT值约为30-56HU,未见明显钙化，周围皮质明显多发筛孔征，内前侧皮质不完整，周围组织肿胀。意见：右胫骨上端骨肿瘤，考虑骨巨细胞瘤，软骨粘液样纤维瘤，恶性纤维组织细胞瘤不除外。古建立主任医师查房后指示：1病史采集完整，病历书写及时规范。2.根据患者既往病史症状及体征及辅助检查等同意目前诊断。3.进一步完善相关检查。4.择日手术治疗。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。李东升2009-10-19 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。拍右侧小腿全长1：1正侧位片。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。李东升2009-10-22 8：30am 古建立主任医师查房今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。古建立主任医师听取病情汇报，检查病人后指示目前诊断明确，择日手术，手术法方有：1、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体刮除，髂骨植骨术。2、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体部分切除，骨水泥填充。3、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术等手术方案，根据患者具体情况选择手术方案。向对方讲明各种治疗方法的利弊，对方同意右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术。制定膝关节假体。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。李东升2009-10-25 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。李东升2009-10-28 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。李东升2009-10-30 8：30am 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适。查体同前。嘱患者加强营养，高蛋白饮食，绝对卧床，适当加强患肢功能锻炼。李东升2009-11-1 4pm 古建立主任医师查房黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 辅助检查：X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。术前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤手术指征：1、右胫骨上端内侧疼痛45天。2、右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 3、X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。手术名称：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术麻醉方法：硬外或全麻手术方案：目前手术方案有三种，即1、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体刮除，髂骨植骨术。2、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤体部分切除，骨水泥填充。3、右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工假体置换术。 根据患者及其家属意见，经科室全体人员讨论后，决定采用第三种手术方案。具体程序详见术前记录。术中术后可能出现的并发症后遗症已向患者及其家属讲明，对方表示理解和配合，并签字为证。目前手术医嘱已下，术前准备已毕，无特殊情况按时手术。注意事项：1、术前抗生素预防应用。2、筋膜下游离皮瓣，避免皮瓣坏死。3、注意保护附近神经和血管。 李东升河南省洛阳正骨医院术前小结病人姓名黄永有性别男年龄44岁住院号1107993简要病情：黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 术前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤手术指征：1、右胫骨上端内侧疼痛45天。2、右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 3、X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。4、患者及家属要求手术。手术名称：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除、人工假体置换术麻醉方法：硬脊膜外阻滞麻醉手术方案：1、麻醉生效后仰卧位，常规消毒，铺巾，抬高患肢上止血带；2、右膝关节前内侧延长切口，依次暴露皮下组织，筋膜，肌肉，内侧推开髌骨，暴露关节囊切断内外侧副韧带及前后交叉韧带，肿瘤包膜外游离胫骨下段，在肿瘤下5cm用线锯切除股骨下端；3、安装人工假体置换，再次冲洗伤口，清点器械、敷料无误后清洗后关闭伤口，逐层缝合。 注意事项：1、病灶清楚要彻底，灭活要充分。2、尽量保护软组织，保持膝关节稳定。3、注意保护周围重要血管及神经。4、固定要牢靠。主任医师：住院医师：李东升 2009年11月1日河南省洛阳正骨医院患者知情同意权告知书尊敬的患者朋友：依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”；卫生部、国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）第十一条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。患者意见第一种选择：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择自己作为在河南省洛阳正骨医院治疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动知情同意书。患者签名： 年 月 日第二种选择：上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，现授权XXX行使本人在河南省洛阳正骨医院治疗期间的知情同意权和选择权。患者签名： 年 月 日本人愿意接受患者Xm的委托，代其行使在河南省洛阳正骨医院治疗期间的知情同意权和选择权。被授权人签名： 与患者的关系： 年 月 日第三种选择：做为患者的合法监护人，上述告知书内容本人已充分了解，我选择自己作为患者在河南省洛阳正骨医院治疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动知情同意书。患者监护人签名： 与患者的关系： 年 月 日河南省洛阳正骨医院第1次治疗计划及病情告知书姓名：黄永有 性别：男 年龄：52岁 科别：骨肿瘤 床号：40 住院号：1107993尊敬的患者：欢迎您来到我院进行诊疗，我们将竭诚为您服务！根据有关卫生行政法规和医院的规定，我们将对您在住院期间的有关情况进行告知、沟通，以便您对自己的病情和治疗知情并同意，更好地配合治疗，以助早日康复。在此次沟通记录中，您将了解以下情况：1、入院初步诊断：中医诊断： 西医诊断：2、检查计划（必要时重复检查）：血常规 尿常规 大便常规 血液生化心电图 胸片 超声 CR CT MRI 造影 其它检查3、治疗方案：中医 西医 中西医结合4、拟采取的医疗措施：手术 整复 保守5、病情变化或患者搬动可能出现的危险：病情加重或出现意外 6、拒绝检查或治疗可能出现的风险 ：延误治疗导致各种不良后果 7、特殊检查、特殊治疗、特殊用药或特殊耗材：将会增加部分费用 8、患者生活起居、家属协助护理需注意的事项： 9、医患需要配合的内容：遵照入院须知，保证医疗秩序正常运转 10、其他需要告知的情况（预期效果和预计治疗费用等）： 以上情况如有变化，我们将及时与您再次进行沟通谈话，衷心祝您早日康复！患方意见：1、上述情况我已了解。2、我同意医院在本人住院治疗期间，为我进行静脉滴注、肌肉注射、静脉推注、采血等侵入性诊疗措施，并承担相关风险。3、我授予医院在本人病情危重时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施（转入ICU、气管切开、心肺复苏、邀请院外医师会诊等），并保证承担全部所需费用。患者或其授权人签名： 年 月 日 时 分医师签名： 年 月 日 时 分河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院治 疗 方 法 选 择 知 情 同 意 书病人姓名黄永有性别男年龄52岁住院号1107993初步诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤根据患者 黄永有的病情及我院治疗该病的经验，结合目前国际国内新技术，该病主要有以下治疗方法，特告知患者及其亲属，请慎重选择。方法一：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，髂骨植骨术。优点：手术创伤小，局部破坏轻。缺点：所需髂骨量大，可能取双侧髂骨，属于病灶内刮除，复发率较高，甚至恶变。患者意见：我本人愿意接受此种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。 患者或其授权人签名： 年 月 日方法二：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，骨水泥填充。优点：手术创伤小，局部肿瘤切除属于病灶内刮除，但骨水泥产生的热量可以杀死部分瘤细胞，复发率低。缺点：未达到生物性重建，骨水泥产生的热量可引起软骨面改变，早期形成创伤性膝关节炎。另外患者瘤体已经破裂，骨质断裂，骨水泥周围固定不牢靠，膝关节功能差。患者意见：我本人愿意接受此种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。 患者或其授权人签名： 年 月 日方法三：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工关节假体置换术。 优点：肿瘤切除属于节段性切除，相对彻底，复发率低。功能恢复快，可早期下床活动。缺点：需再次假体置换，有发生排异反应或术中骨折等可能。有发生感染风险且后果严重。有术后假体松动、下沉、断裂、迟发感染等假体特有并发症。患者意见：我本人愿意接受此种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。 患者或其授权人签名： 年 月 日医师签名： 四级或四级以上医师签名： 年 月 日河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院手术固定材料选择知情同意书患者姓名黄永有性别男年龄52岁住院号1107993术前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤手术名称：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除、人工假体置换术本手术所需“内固定”按产地、价格等可分为以下X类：第一类：国产类患者意见：我本人愿意接受此种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。 患者或其授权人签名： 年 月 日第二类：进口类患者意见：我本人愿意接受此种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。 患者或其授权人签名： 年 月 日第三类：合资类患者意见：我本人愿意接受此种治疗方法，并承担由此可能导致的一切不良后果。 患者或其授权人签名： 年 月 日医师签名： 四级或四级以上医师签名： 年 月 日河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院手术知情同意书病人姓名黄永有性别男年龄44岁住院号1107993术前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤手术名称：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工关节假体置换术术中或术后可能出现的并发症、后遗症及意外情况：1、术中损伤重要血管及神经，致失血性休克，危及生命；或患肢缺血坏死；或瘫痪，感觉运动功能丧失，永久性严重残疾。或术后血管扎线脱落，后期大出血，需二次手术。2、术中及术后发生脂肪栓塞、骨髓栓塞、深静脉血栓形成等严重并发症，危及生命。3、术中或术后发生胫骨骨折，劈裂。骨折不愈合，或迟延愈合，长期卧床，并发肺炎，泌尿系感染，褥疮等。4、术中发生假体与胫骨不匹配，需临时骨水泥固定假体，二次手术治疗。或术后假体可能出现排异反应，迟发感染等并发症。5、术中及术后发生重要器官功能衰竭，危及生命。6、术中及术后因输血而发生相应的严重并发症及酸碱、水电解质紊乱、心衰、肾衰等危及生命。7、术后发生急性或迟发性感染，难以控制，长年不愈，甚至需取出假体或截肢。8、术后发生患膝关节僵硬、疼痛、脱位、肌肉无力、异位骨化等情况，致右下肢功能差，严重影响生活、工作，甚至永久残疾而丧失功能。9、术后局部肿瘤短期或较长时间后复发、进一步恶变、转移。10、术后病理与术前诊断不符合。11、其它一些意外并发症及其严重后果。12、如果肿瘤侵及血管神经、肿瘤包壳破坏，周围扩散淋巴结转移，需截肢治疗。13、术中视情况植骨，若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，异种骨可能出现排异反应，伤口流水。重要提示：医学为特殊自然科学，由于当前医疗及科技水平限制，尚无法对某些特殊并发症做出准确预测。有时即使医、护、患各方尽其全力，仍难以完全避免某些并发症的发生或治疗效果欠佳，导致医患双方财力、物力以及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。患者声明：1、我已详细阅读以上内容，就手术治疗过程中、治疗后可能发生的并发症，后遗症及意外情况，已完全清楚明白。2、我要求院方给予我施行此种治疗，并愿承担以上所有风险。3、我授予医师根据术中情况改变手术方案的权利。4、我授予医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。5、我授权医院自行处理术中去除的（组织、器官、肢体及内、外固定物）等，并保证不再以任何理由向院方索要。患者或其授权人签名： 年 月 日医师签名： 年 月 日 河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院输 血 治 疗 同 意 书姓名： 黄永有 性别：（男）年龄： 44岁 病案号： 1107993 科别： 骨肿瘤 输血目的： 术中备用 输血史：有 孕 / 产 / 输血成分： RBC 临床诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤输血前检查：ALT 16.2 U/L；HBsAg 阴性 Anti-HBs 阴性 ；HBeAg 阴性 Anti-HBe 阳性 ；Anti-HBc 阴性 ；Anti-HCV 阴性 ；Anti-HIV1/2 阴性 ；梅毒 阴性 ；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1.过敏反应 2.发热反应3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字： 2009年 11 月 1日 医 师 签 字： 2009年 11 月 1 日 河南省洛阳正骨医院病理检验申请单病人姓名黄永有性别男年龄44岁民族汉出生地河南信阳市职业农民现住地信阳固始邮政编码送检医院本院科别骨肿瘤住院号1107993门诊号送验日期2009-11-2收到日期收费病历摘要：黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。如果已经作过病理检验时，请注明旧标本编号： 如系妇科病请填 已 未婚 月经周期 末次月经日期 临床及手术所见：如系肿瘤请填写以下各项：肿瘤发生时间肿瘤位置肿瘤大小有无转移瘤 在何处送检材料：（请详细说明取材部位及取材方法）右胫骨上端肿瘤组织。手术切除临床诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤 送检医师： 李东升 注：1、手术标本请用10福尔马林固定。2、活检标本要求快速报告请注明。3、请将检查结果页（第32页）打印在本页背面。4、请详细填写以上各项内容，为诊断提供必要的资料。病理检查结果肉眼检查：镜下检查：病理诊断：检验者（签字）： 日期： 年 月 日河南省洛阳正骨医院住院患者科室间会诊申请书 申请科室：患者姓名：黄永有 性别：男 年龄：44 住院号：1107993病情简介：黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。专科情况：右下肢肌肉稍萎缩，髌上10cm处右大腿周径与对侧等长，小腿周径右侧较对侧短约2cm。右胫骨上端高突畸形，质硬，边界尚清，有压痛，无叩击痛，皮温稍高，表面静脉曲张，右髋、膝及踝关节活动无明显异常，肌力检查：股四头肌肌力3级，半腱肌、半膜肌及股二头肌肌力3级，余右下肢肌力4级，双下肢血循及感觉未见明显异常。 辅助检查：X线检查 ：右胫骨上端可见膨胀性溶骨性骨质破坏，局部骨皮质变薄，其内可见细小骨嵴。目前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤。昨日行瘤段切除人工假体置换术，术后回病房患者即出现恶心，呕吐胃内容物，给予碳酸氢钠、维生素B6及胃复安及泮托拉唑后效果欠佳。现请内科会诊。拟邀请的院内医师为：内科值班医师会诊目的：恶心、呕吐的处理。会诊时间：2009年11月3日 时 分 会诊地点：旧5楼医生办公室患方意见：经过医生的讲解，我已了解会诊的目的和必要性，同意会诊，并保证支付相关费用。患者或其授权人签名： 年 月 日申请医师签名： 年 月 日四级或四级以上医师意见： 签名： 年 月 日医教部意见： 签名： 年 月 日河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院住院患者科室间会诊记录单会诊科室：内科 会诊医师：许素琴会诊时间：2009年11月3日 17 时 10 分 会诊地点：医生办公室患者姓名：黄永有 性别：男 年龄：44岁科别：骨肿瘤 病案号：1107993会诊情况报告：（由申请医师或会诊医师书写）黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。昨日行瘤段切除人工假体置换术，术后回病房患者即出现恶心，呕吐胃内容物，给予碳酸氢钠、维生素B6及胃复安及泮托拉唑后效果欠佳。目前患者吐酸水，胃部压痛，肠蠕动减弱，腹部叩诊呈鼓音，提示胃部有溃疡，给予奥美拉唑40mg,1天2次，庆大酶素16万单位，1天1次。若给予制酸及消炎效欠佳，腹胀不缓解，可给予胃肠动力药。患者纳差，补充血容量。会诊结论：1.患者吐酸水，胃部压痛，肠蠕动减弱，腹部叩诊呈鼓音，提示胃部有溃疡，给予奥美拉唑40mg,1天2次，庆大酶素16万单位，1天1次。若给予制酸及消炎效欠佳，腹胀不缓解，可给予胃肠动力药。2.患者纳差，补充血容量。记录医师（签名）： 年 月 日会诊医师（签名）： 年 月 日河 南 省 洛 阳 正 骨 医 院住院患者科室间会诊记录单会诊科室：内科 会诊医师：曹焱会诊时间：2009年11月4日 19 时 10 分 会诊地点：医生办公室患者姓名：黄永有 性别：男 年龄：44岁科别：骨肿瘤 病案号：1107993会诊情况报告：（由申请医师或会诊医师书写）黄永有，男，44岁，以“右胫骨上端内侧疼痛45天”入院。患者45天前无明显诱因出现右胫骨上端内侧疼痛，余无明显不适，在当地门诊给予针灸等治疗（具体情况不详），效果欠佳，现为系统治疗来诊，经门诊检查后以“右胫骨上端骨巨细胞瘤”为诊断收入院。近日饮食、睡眠、二便均正常，体重无明显变化。昨日行瘤段切除人工假体置换术，术后回病房患者即出现恶心，呕吐胃内容物，给予碳酸氢钠、维生素B6及胃复安及泮托拉唑后效果欠佳。今日下午6点患者输维生素B6组液体约10ml时出现大汗，呼吸急促，双上肢麻木，立即停止输此组液体，给予吸氧3升/分，心电监护，地塞米松10mg静脉推注，听诊心肺未见明显异常，瞳孔反射正常，无口眼歪斜，6点20分上述症状稍缓解，并给以速效救心丸舌下含化，曹焱医师会诊，具体情况如下：1.患者心肺听诊无异常。心电图回示：低电压。无病理征。言语清晰，患者输维生素B6时出现麻木，停药后症状渐加重，考虑维生素B6过敏。2.给予葡萄糖100ml加葡萄糖酸钙1g，静脉滴注抗过敏。3.停用维生素B6,调用其它药物如胃复安等，鼓励患者多饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便畅通。4.继续观察，及时联系，积极对症处理。6点50分时上述症状明显缓解，病人生命体征平稳。会诊结论：1.患者心肺听诊无异常。心电图回示：低电压。无病理征。言语清晰，患者输维生素B6时出现麻木，停药后症状渐加重，考虑维生素B6过敏。 2.给予葡萄糖100ml加葡萄糖酸钙1g，静脉滴注抗过敏。3.停用维生素B6,调用其它药物如胃复安等，鼓励患者多饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便畅通。4.继续观察，及时联系，积极对症处理。记录医师（签名）： 年 月 日会诊医师（签名）： 年 月 日河南洛阳正骨医院手术记录单X光号：姓名黄永有性别男年龄44岁住院号1107993手术日期及时间2009年11月2日9时38分至12时35分术前诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤术后诊断：右胫骨上端骨巨细胞瘤手术名称：右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工关节假体置换术施术者古建立助手1： 李东升2：张志勇3： 4：/司械：许红娟麻醉者:秦文英守护者：李杏麻醉种类全麻药物详见麻醉记录单输血量RBC 4U 输液量2000ml1、 醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，上止血带。2、 右膝关节及小腿下端前内侧切口，长约45cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将膝关节囊内侧距离髌骨1cm处将膝关节囊切开，将髌骨翻向外侧，肿瘤包膜外游离肿瘤及胫骨上端，屈曲膝关节，将关节周围内外侧支持带切断，前后交叉韧带从胫骨附着点上切断，切断后侧关节囊，注意保护后侧胫前胫后动静脉和胫神经及腓总神经。肿瘤包膜外游离胫骨中下段，肿瘤上缘5厘米处连同胫骨一起切除肿瘤。肿瘤组织送病检。3、根据假体形状，切除股骨部分软骨面，根据假体在股骨远端开一方洞，扩大股骨近端、胫骨髓腔，试装膝关节假体，检查胫骨、股骨假体安装合适，髌骨关节面与假体关节面相对应，下肢外翻角合适，右下肢力线好，膝关节活动好，假体松紧合适，取出假体，彻底止血，大量生理盐水冲洗切口。放置骨水泥，正式安装人工膝关节假体，假体放置正确、稳定，将髌韧带重建在胫骨假体柄上，膝关节囊紧缩缝合，活动膝关节髌骨关节面与股骨关节面相对应无髌骨脱位，膝关节活动好。逐层闭合切口，下负压引流管二根，侧孔各3个。无菌包扎，弹力绷带包扎，石膏托固定。4、术中麻醉效果好，生命体征稳定，术程顺利，安返病房。记录日期：2009112 李东升河南省洛阳正骨医院医师越权或延时应用抗菌药物申请单患者姓名黄永有性别男年龄44岁住院号1107993目前诊断右胫骨上端骨巨细胞瘤应用抗菌药物指征1.伤口渗血较多。2.血常规示WBC11.53*109/l.3.体温38.0度。首选抗菌药物名称头孢西丁用量用法2.0 ivgtt bid已经应用天数1天目前症状、体征及实验室检查（包括药敏试验）1.伤口渗血较多。2.血常规示WBC11.53*109/l.3.体温38.0度。拟用限制使用抗菌药物名称用量用法拟用特殊使用抗菌药物名称用量用法拟延长预防应用抗菌药物时间： 天。管床医师（签名）： 2009年11月3日四级医师意见： 签名： 年 月 日五级或六级医师意见： 签名： 年 月 日专家会诊意见： 签名： 年 月 日医教部意见： 签名： 年 月 日术后病程记录2009-11-2-3pm3、 今日在全麻下行右胫骨上端骨巨细胞瘤瘤段切除，人工关节假体置换术，具体情况如下：醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，上止血带。右膝关节及小腿下端前内侧切口，长约45cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将膝关节囊内侧距离髌骨1cm处将膝关节囊切开，将髌骨翻向外侧，肿瘤包膜外游离肿瘤及胫骨上端，屈曲膝关节，将关节周围内外侧支持带切断，前后交叉韧带从胫骨附着点上切断，切断后侧关节囊，注意保护后侧胫前胫后动静脉和胫神经及腓总神经。肿瘤包膜外游离胫骨中下段，肿瘤上缘5厘米处连同胫骨一起切除肿瘤。肿瘤组织送病检。根据假体形状，切除股骨部分软骨面，根据假体在股骨远端开一方洞，扩大股骨近端、胫骨髓腔，试装膝关节假体，检查胫骨、股骨假体安装合适，髌骨关节面与假体关节面相对应，下肢外翻角合适，右下肢力线好，膝关节活动好，假体松紧合适，取出假体，彻底止血，大量生理盐水冲洗切口。放置骨水泥，正式安装人工膝关节假体，假体放置正确、稳定，将髌韧带重建在胫骨假体柄上，膝关节囊紧缩缝合，活动膝关节髌骨关节面与股骨关节面相对应无髌骨脱位，膝关节活动好。逐层闭合切口，下负压引流管二根，侧孔各3个。无菌包扎，弹力绷带包扎，石膏托固定。术中麻醉效果好，生命体征稳定，术程顺利，安返病房。术后给以骨科2级护理，普食，观察生命体征，观察刀口渗血情况和负压引流管通畅情况并记录引流量。观察患肢血循、感觉活动情况，保持患肢外展中立位，给予预防酸中毒，保护胃粘膜、消肿止痛，抗感染及对症处理等治疗，密切观察病情变化。 李东升2009-11-3-4pm 古建立主任医师查房术后第一天，患者生命体症平稳，精神欠佳，面色微黄，体温38.0度，负压引流通畅，有新鲜血性液体引出，纳差，恶心，呕吐少量胃内容物，尿管通畅，尿液淡黄，大便未解，时有伤口处疼痛。伤口敷料干燥无新鲜渗出，患肢血循、感觉好，运动欠佳。急查血常规回示：白细胞偏高。生化回示：总蛋白及白蛋白及氯稍低，血糖稍高。古建立主任医师查房后指示：请内科会诊，继续抗炎，脱水等治疗，抬高患肢，及时补充血容量，嘱患者多饮水，继续密切观察患者病情变化，积极对症处理。 李东升2009-11-3-6pm 会诊记录 今日请内科许素琴医师会诊，具体情况如下：1.患者吐酸水，胃部压痛，肠蠕动减弱，腹部叩诊呈鼓音，提示胃部有溃疡，给予奥美拉唑40mg,1天2次，庆大酶素16万单位，1天1次，纳差，及时补充维生素，若给予制酸及消炎效欠佳，腹胀不缓解，可给予胃肠动力药。2.患者纳差，补充血容量。密切观察病情变化，积极对症处理。 李东升2009-11-4 11am 患者神志清，精神稍好转，面色微黄，体温37.6度，纳食及恶心呕吐好转，大便未解，腹部无不适，伤口处疼痛较前明显好转。负压引流通畅，有新鲜血性液体引出，患肢血循、感觉好，运动欠佳。本次手术创伤较大，患者负压引流血液较多应继续负压引流。心电监护及吸氧暂停用，抗感染及消肿等药物应用同前。嘱病人适当加强患肢功能锻炼，观察病情，对症处理。密切观察病情变化，积极对症处理。 李东升2009-11-4 8Pm 会诊记录今日下午6点患者输维生素B6组液体约10ml时出现大汗，呼吸急促，双上肢麻木，立即停止输此组液体，给予吸氧3