临床输血管理要点及过程控制

1,临床输血管理要点及过程控制,2,一、制定医疗机构临床用血管理办法的重要意义和法律依据 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法制定本办法。,3,二、办法规定应成立的组织与机构1、卫生部成立临床用血专家委员会。2、省级卫生行政部门成立临床用血质量控制中心。3、二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会。4、其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组。5、医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或 血库。6、不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构， 应当安排 专（兼）职人员负责临床用血工作。,4,三、办法规定医疗机构应建立的制度和预案1、建立血液发放和输血核对制度。2、建立临床用血申请管理制度。3、建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。4、建立科室和医师临床用血评价及公示制度。5、建立临床用血不良事件检测报告制度。6、制定应急用血工作预案。,5,输血所面临的风险及控制措施,风险选择的血液不适用于患者出现输血不良反应或经血传播的疾病因无同型血输注而延误治疗，导致患者死 亡,6,过程控制措施制订并执行临床输血管理制度制订并执行急诊输血管理制度制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度科学合理地选择血液制品正确填写临床输血申请单输血前告知谈话并签定输血治疗同意书,输血所面临的风险及控制措施,7,做好用血计划，库存血量是全月用血总量的 1/41/8，血型按O、A、B、AB大约3：3：3：1比例贮备(库存基本量)受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果贴病历中,临床输血管理要点,8,急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确记录抽取标本日期及时间，输血申请单上注明“结果待报”，检验报告出来后入病历急性失血伴低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，Hb100g/L可以不输红细胞,临床输血管理要点,9,申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师签名，连同血标本于至少预定输血日期前1天送血库凡申请少量血（50mL或100mL），全血，大量血（超过1600mL），保存期短（7天内）的血，特殊血液成分（如Rh阴性血或冰冻红细胞）至少于输血前23天送交申请单，以便向血站预约（急诊例外）,临床输血管理要点,10,临床输血管理要点,输血申请单应填写完整，字迹易辨认，凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的申请单应退回临床科室补上，不得迁就输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在输血治疗同意书上签名，入病历,11,临床输血管理要点,临床上一次用血或备血超过1600mL时要履行报批手续对1名患者一次申请输用全血1000mL或1名患者当日累计用血量超过1600mL（主要指全血和红细胞），再需要输血建议也要履行报批手续。,12,临床输血管理要点,发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血术前自身贮血，亲友互助献血等执行临床输血技术规范有关规定,13,急诊输血管理要点,急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号,14,急诊输血管理要点,在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂时不输血对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所,15,急诊输血管理要点,急诊输血时应尽快将输血申请单及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血血库在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验,16,急诊输血管理要点,此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表1原则进行相容性输血,17,急诊输血管理要点,表1 急诊输血原则,18,急诊输血管理要点,按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型相合的血液,19,Rh(D)阴性患者输血管理要点,择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。,20,Rh(D)阴性患者输血管理要点,患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救,21,Rh(D)阴性患者输血管理要点,尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板,22,Rh(D)阴性患者输血管理要点,Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时， Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险Rh(D)阴性红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险,23,Rh(D)阴性患者输血管理要点,由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约,24,红细胞输血,可供选择的红细胞制品红细胞输注的适应症及指征红细胞输注剂量红细胞输注效果的评估,25,可供临床选择的红细胞制品,浓缩红细胞 移去上层大部分血浆悬浮红细胞 移去上层血浆，加入添加剂悬浮少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法），移 去上层血浆，加入添加剂。洗涤红细胞 用生理盐水洗涤三次冰冻红细胞 40%甘油 -65以下 全血,26,不宜输注全血者,心功能不全或心力衰竭血容量正常的慢性贫血者需长期反复输血者对血浆过敏者已产生抗血小板或白细胞抗体可能接受组织器官移植者,27,红细胞输注适应症,因血红蛋白水平降低导致的血液向组织 供氧不足的病理状态。 急性失血 如：外伤、宫外孕等，Hb70g/L 慢性贫血,28,急性失血的红细胞输注指征及剂量,临床输血技术规范附件3：Hb100g/L可以不输， Hb100g/L应考虑输Hb70100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。,29,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,WtV(期望Hb值输注前Hb值),每单位红细胞Hb总量,指征：Hb60g/L，且短期内无法去除病因者用量核算输注红细胞单位数=注：Wt 患者体重（Kg） V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/KgBW， 婴幼儿0.08L/KgBW 每单位红细胞HB总量按24g计（200ml全血制备）,30,举 例,600.07（10060）,24,=7（单位）,男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L输注红细胞单位数=该患者应输200ml全血制备的红细胞制品7个单位。,31,红细胞输注疗效的评估,WtV(输血后Hb值输血前Hb值),输入Hb总量,100%,输注红细胞后24小时查该患者Hb值，计算血红蛋白恢复值血红蛋白恢复率=疗效评估血红蛋白恢复率80% 显效血红蛋白恢复率50-79% 有效血红蛋白恢复率20-49% 效果不佳血红蛋白恢复率20% 无效,32,红细胞输注效果不佳或无效的对策,活动性出血灶控制出血灶贫血病因未除加强病因治疗免疫血液学因素专家会诊,33,血小板输血,可供选择的血小板制品血小板输注适应症及指征血小板输注剂量血小板输注无效及其处理,34,可供选择的血小板制品,常规浓缩血小板（手工）单采血小板（机采）,35,血小板输注适应症,血小板生成障碍急性血小板减少血小板功能失常,36,血小板输注指征,临床输血技术规范附件3：手术及创伤时血小板 101010/L，可以不输 血小板数 51010/L，应考虑输 血小板数在5101010/L，应根据是否有自发性 出血或伤口渗血决定临床输血技术规范附件4：血小板数 51010/L，一般不需输注 血小板数1 51010/L，可考虑输注 血小板数0. 51010/L，立即输注,37,血小板输注剂量,体重（Kg）身高（cm）160,100,输注血小板数=（期望达到的血小板数输注前血 小板数）体表面积2.5注： 体表面积（M2）=1 2.5为每M2体表面积含血量（L） 血小板计数单位 血小板数/L,38,血小板输注疗效评估,（输注后血小板计数输注前血小板计数）W0.07,输入血小板总数（1011）F,血小板输注回收率PPR=注：输注前后血小板换算成1011 F 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数 脾功能正常者F=0.62 无脾患者F=0.91 脾肿大患者F=0.23输注后1hr PPR 0.60或输注后24hr PPR 0.50，输注显著有效 输注后1hr PPR 0.300.60或输注后24hr PPR 0.200.50，输注有效输注后1hr PPR 0.30或输注后24hr PPR 0.20，输注无效,39,血小板输注无效的原因及预防,原因： 非免疫因素：脾亢、感染、高热、 DIC等 免疫因素：HLA、血小板特异性抗原、 ABO抗原导致的免疫反应预防： 严格控制预防性血小板输注 选用单采血小板 选用少白细胞血小板,40,血小板输注无效的处理,选择供者 HLA相合的供者 血小板特异性抗原相合供者静脉输注免疫球蛋白血浆置换,41,血浆输注,可供选择的血浆制品 新鲜冰冻血浆（FFP） 冰冻血浆（FP）,42,FFP输注适应症及指征,先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT中值的1.5倍急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华发令的抗凝血作用补充抗凝血酶有明确指征的血浆置换和人工肝技术,43,血浆输注剂量,补充凝血因子 1520ml/KgBW血浆置换 按治疗需要酌定,44,冷沉淀输注,冷沉淀的定义冷沉淀的组份及含量冷沉淀输注适应症冷沉淀输注剂量,45,冷沉淀的定义,把从400ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的不融部分称为冷沉淀。,46,冷沉淀的组份及含量,因子促凝活性（F ：C）80IU瑞斯托霉素因子（VWF） 60IU纤维蛋白原（FI）200300mg纤维蛋白稳定因子（FX） 80IU纤维结合蛋白（Fn） 60IU,47,冷沉淀输注适应症,先天性凝血因子缺乏甲型血友病血管性假血友病（VW病）获得性凝血因子缺乏DIC严重肝病尿毒症等？纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤重症感染DIC严重创伤、烧伤大手术等,48,冷沉淀输注剂量,血友病及其它凝血因子缺乏患者F 20IU/KgBW (0.25袋/KgBW)纤维蛋白原4080mg/KgBW (0.20.4袋/KgBW)Fn水平低下患者大剂量法：15mg/KgBW (0.25袋/KgBW)维持法：67mg/KgBW,49,大量输血的定义,24小时内输血量循环血容量3小时内输血量1/2循环血容量输入的浓缩红细胞20U出血速度150ml/min,50,大量输血,大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温,51,大量输血的凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋 白溶解、抗凝剂的影响。酸中毒降低血浆凝血系统的活性低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时， 血小板可黏附血管壁，但不能被活化。人工胶体液如HES影响VWF和F功能,52,大量输血的凝血病理,输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、,53,大出血的抢救,大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现， 很难纠正。早期血浆和血小板治疗，可以改善预后。维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数 50100109/L，通常能保持正常的凝血功 能。,54,大出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间,55,大出血的抢救原则,先止血，后输血。先补液，后输血。先输血浆，后输血。适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及 时补充冷沉淀。,56,采集血标本面临的风险及控制措施,风险未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患 者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标 本，标本被严重稀释）,57,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本量少、溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在 送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的 教训）,58,采集血标本面临的风险及控制措施,过程控制措施制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本,59,采集血标本面临的风险及控制措施,采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄）采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签,60,采集血标本面临的风险及控制措施,血库要做到血标本八不收血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓名）不收血标本申请单所填项目不符不收血标本量少于3mL不收血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5mL血液弃去）,61,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）,62,采集血标本面临的风险及控制措施,用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）,63,血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施,风险血标本搞错血标本丢失血标本不符合要求血标本在放置期间长菌,64,血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施,过程控制措施制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度制订并严格执行工作环节交接制度血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态,65,血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施,血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入4冰箱保存以避免长菌,66,输血前检验面临的风险及控制措施,风险定错ABO和Rh(D)血型漏检ABO以外的不规则抗体,67,输血前检验面临的风险及控制措施,过程控制措施严格执行ABO和Rh(D)血型鉴定操作规程严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程制订并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规程目前普遍认为血标本要能代表患者当前的免疫学状态如果患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验,68,输血前检验面临的风险及控制措施,重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生要坚持对受血者和献血者进行正反定型（反定型对ABO亚型的发现特别有帮助），并常规检查患者Rh（D）血型,69,输血前检验面临的风险及控制措施,血型鉴定正确无误后方可进行交叉配血试验国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。不做抗体筛选试验，只做交叉配血是不允许的因为红细胞抗原与血型的表型密切相关，如纯合子Jka/ Jka个体红细胞上的Jka抗原明显高于杂合子Jka / Jkb红细胞，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血敏感（筛选细胞是纯合子基因所表达的抗原，商品化的产品）,70,输血前检验面临的风险及控制措施,国外认为用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调抗体筛选比交叉配血更为重要抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等,71,输血前检验面临的风险及控制措施,血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由两人互相核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告,72,相容性输血面临的风险及控制措施,风险紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者 生命可能遭患者家属投诉相容性输血在临床输血技术规范中无明确规定，血库 不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难,73,相容性输血面临的风险及控制措施,相容性输血得不到医生和患者家属的认同相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可 能造成的溶血反应,74,相容性输血面临的风险及控制措施,过程控制措施制订并执行急诊输血管理制度制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为现在使用的红细胞中含血浆量很少相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大,75,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,风险配血报告单书写不规范配血报告单填写错误发血发生错误,76,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,过程控制措施制订并执行血液入库、贮存、发放制度制订并执行交叉配血管理制度制订并执行工作环节交接制度配血试验完成后先填写登记本，后填写报告单，并要复核配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血,77,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出三查一查血标本二查血袋三查配血报告单,78,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,七对一对血型二对姓名三对性别四对床号五对病案号六对临床输血申请单七对诊断,79,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符血液要做到八不发：标签破损，字迹不清不发血袋有破损、漏血不发血液中有明显凝块不发血浆呈乳糜状或暗红色不发,80,书写配血单、发血面临的风险及控制措施,血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发红细胞呈紫红色不发血液超过保存期不发,81,护士执行输血面临的风险及控制措施,风险未认真核对受血者身份（找错人）拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能,82,护士执行输血面临的风险及控制措施,血液成分的输注方法不当，使其疗效大 为降低。出现严重输血不良反应。,83,护士执行输血面临的风险及控制措施,过程控制措施制订并执行护士执行输血管理制度加强输血患者的监测，认真做好护理记录,84,护士执行输血管理制度要点,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项 内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认 与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进 行输血。,85,护士执行输血管理制度要点,取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后原则上 不能退回，如因故未能及时输注，应将血液制品贮存在正 确的温度下。血液离开冰箱超过30分钟，有任何迹象表明 血袋已被打开过或有任何溶血现象应当报废。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不 得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。,86,护士执行输血管理制度要点,输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的 血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再 接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血 器应至少每12小时更换一次。输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度， 并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按 输血不良反应处理制度处理。,87,护士执行输血管理制度要点,输血的时间限制全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）血小板 收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完,88,护士执行输血管理制度要点,血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血 成人大于50mL（kgh），儿童大于15mL（ kgh ）婴儿换血患者体内有强冷凝集素血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温,89,护士执行输血管理制度要点,输血患者的监测对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟）监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、