医疗保险门诊统筹政策常见问题.docx

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答 发布日期：2012-6-15 1、哪些人可以参加门诊统筹？ 参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。 2、参加门诊统筹是否需要另行缴费？ 门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。 3、参保人参加门诊统筹如何办理？ 参保人应本着就近、方便的原则，自愿与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下下简称定点社区）签订基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议(以下简称协议，)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。参保人签订协议时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。 4、签约门诊统筹费从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？ 参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其协议终止日均为本医疗年度的终止日。协议期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人账户待遇，不享受门诊统筹报销待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳医疗保险费超过3个月的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，过后亦不得补缴补报。 5. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？ 参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。 签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中基本药物的报销比例为60%。参保人在定点社区发生的一般诊疗费纳入门诊统筹支付范围，报销比例为90%，并纳入参保人个人年度限额管理。 协议实际履行期限不足一年的，根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。 门诊统筹支付比例及限额等，根据门诊统筹金使用情况适时调整。 6、门诊统筹的报销范围是如何规定的？ 门诊统筹的报销范围按照青岛市有关规定执行。包括442种西药（以通用名计），247种中成药，和绝大多数中草药（但不包含人参、鹿茸、冬虫草等贵重中药材）。包含了国家307种基本药物和216种山东省增补药物。中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用诊疗项目74项，查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。 7.变更门诊统筹签约定点的政策是如何规定的？ 每年的12月1日至12月25日为全市协议集中变更期，拟下年度变更协议定点社区的参保人须在规定期限内向定点社区书面提出变更申请，定点社区应及时按规定为其办理变更手续，并出具门诊统筹协议定点变更表。参保人持原定点社区盖章的门诊统筹协议定点变更表到新社区办理签约事宜。在规定期限内不提出变更申请的，则视同同意在原签约社区续签下一年度协议，定点社区应及时为其办理联网续签。 参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满一个季度后再办理变更手续。变更时，参保人须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。对符合条件的变更定点申请，定点社区应及时为其办理变更手续。 8、参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？ 按照社区首诊制要求，参保人患病应首先在本人定点社区就诊，就诊时应携带本人社保卡或医保卡、身份证。接诊医生应及时为签约参保人建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊处方一般不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，静脉用药处方原则上不得超过5天用量。确因病情需要使用目录外药品时，社区医生应征得患者同意，并要求患者在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。参保人应自觉遵守社区医保的各项政策规定，严格执行社区首诊制，服从社区医生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。 9、办理社区转诊的程序是怎样规定的？ 参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要转诊住院的，定点社区应及时为患者办理转诊手续。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、（拟）入院日期、病种和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。因急诊、抢救等特殊情况直接住院的，应在住院7日内到定点社区补办签约和转诊手续。 10、通过社区办理转诊住院治疗的享受哪些优惠？ 经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准