艾滋病调查表.doc

附表1HIV抗体筛查报告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密SECRET编号NO送检单位FROM送检日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHOD日 期DATE检测结果RESULTS酶联免疫 ELISA结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE中国疾病预防控制中心制订PRINTED BY THE DEPARTMENT 附表2HIV抗体初筛筛查阳性送检单秘密编 号送检单位送检日期年 月 日送检标本送检人群姓名性别年龄职业住址（户籍）现住址既往病史初 筛 试 验复 测 试 验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批 号有 效 期ELISA法OD值空 白阴性对照阳性对照临 界 值送检标本结 果检测者审核者送检单位（公章）电话邮编备注：本表全部由送检单位填写中国疾病预防控制中心制订附表3HIV抗体检测确认报告REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING秘密SECRET编号NO送检单位FROM送检日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHOD日 期DATE检测结果RESULTS酶联免疫 ELISA免疫印迹法 带型WESTERN BLOT BANDS结论 CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY确认单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE中国疾病预防控制中心制订PRINTED BY THE DEPARTMENT O附表43 _省（自治区、直辖市）HIV抗体检测数及阳性人数统计报表_年 季度填报单位：人 群 分 类本 季 度本年度累计报告阳性数初筛筛查WB用于监测的实验室检测方法报告疫情检测数阳性数检测数阳性不确定复测复检数阳性数性病病人暗娼、嫖客吸毒者有偿供血（浆）者受血或输注血液制品者同性恋者HIV阳性者的配偶/性伴临床可疑者术前检查者献血员出境、入境体检者婚检者孕产妇无关联、自愿检测流动人口其它合 计单位（盖章）： 填表人(签字)： 报告日期： 年 月 日附表5艾滋病职业暴露个案登记表一基本情况编 号性别年龄/工龄 /职 业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤 无破损 有破损 2. 粘膜 3. 接触部位4. 接触面积cm25. 暴露量和时间量小暴露时间短 量大暴露时间长 6. 污染物来源(1)血液 (2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1. 何种器械(1)空心针 (2)实心针 (3)其它器械:2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3. 污染物来源(1)血液 (2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤 咬伤 其它破损、出血 有 无三暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液 2.何种体液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低