血气分析四步简易判定法

血气分析四步简易判定法 血气分析仪尽管越来越复杂 但其基本原理是依据Henderson Hasselbalch方程式设计出来的 HCO3 方程式 pH pKa log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标 如pH PaO2 PaCO2 HCO3 AB SB BB BE等 但其中最基本的血气指标是pH PaCO2 HCO3 其他指标是由这3个指标计算或派生出来的 二规律 三推论 规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 推论1 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 规律2 原发失衡的变化 代偿变化推论3 原发失衡的变化决定PH偏向例1 血气pH7 32 PaCO230mmHg HCO3 15mMol L 判断原发失衡因素例2 血气pH7 42 PaCO229mmHg HCO3 19mMol L 判断原发失衡因素 三个概念 阴离子间隙 AG 定义 AG 血浆中未测定阴离子 UA 未测定阳离子 UC 根据体液电中性原理 体内阳离子数 阴离子数 Na 为主要阳离子 HCO3 CL 为主要阴离子 Na UC HCO3 CL UAAG UA UC Na HCO3 CL 参考值 8 16mmol意义 1 16mmol 反映HCO3 CL 以外的其它阴离子如乳酸 丙酮酸堆积 即高AG酸中毒 2 AG增高还见于与代酸无关 脱水 使用大量含钠盐药物 骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3 AG降低 仅见于UA减少或UC增多 如低蛋白血症 例 PH7 4 PaCO240mmHg HCO3 24mmol L CL 90mmol L Na 140mmol L 分析 单从血气看 是 完全正常 但结合电解质水平 AG 26mmol 16mmol 提示伴高AG代谢性酸中毒 潜在HCO3 定义 高AG代酸 继发性HCO3 降低 掩盖HCO3 升高 潜在HCO3 实测HCO3 AG 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时等量的HCO3 下降2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例 pH7 4 PaCO240mmHg HCO3 24mmol L CL 90mmol L Na 140mmol L 分析 实测HCO3 24mmol L似乎完全正常 但因AG 26mmol 16mmol 提示存在高AG代酸 掩盖了真实的HCO3 值 需计算潜在HCO3 实测HCO3 AG 24 AG 34mmol L 高于正常高限27mmol L 故存在高AG代酸并代碱 代偿公式1 代谢 HCO3 改变为原发时 代酸时 代偿后PaCO2 1 5 HCO3 8 2代碱时 代偿后的PaCO2升高水平 PaCO2 0 9 HCO3 5 2 呼吸 PaCO2 改变为原发时 所继发HCO3 变化分急性和慢性 3 5天 其代偿程度不同 急性呼吸 PaCO2 改变时 所继发HCO3 变化为3 4mmol慢性呼吸性酸中毒时 代偿后的HCO3 升高水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58慢性呼吸性碱中毒时 代偿后的HCO3 降低水平 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 一 看pH 定酸血症或碱血症 酸或碱中毒 pH值 为动脉血中 H 浓度的负对数 正常值为7 35 7 45 平均为7 4 pH值有三种情况 pH正常 pH pH pH正常 可能确实正常或代偿性改变 pH 7 45为碱血症 即失代偿性碱中毒 pH 7 35为酸血症 即失代偿性酸中毒 碱或酸中毒包括 代偿性和失代偿碱或酸中毒 pH值能解决是否存在酸 碱血症 但是1 不能发现是否存在 pH正常时 代偿性酸碱平衡失调 2 不能区别是 pH异常时 呼吸性或是代谢性酸 碱平衡失调 例1 pH值正常有3种情况 HCO3 和H2CO3数值均正常范围内 HCO3 H2CO3 HCO3 H2CO3 虽然PH值正常 但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调 例2 pH 可能是HCO3 H2CO3 引起 单看pH值无法区别这两种情况 二 看原发因素 定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调原发性HCO3 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代碱 低钾低氯 代酸 1 产酸多 乳酸 酮体 2 获酸多 阿司匹林 3 排酸障碍 肾脏病 4 失碱 腹泻等导致酸中毒 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素的判定 由病史中寻找 重要依据 由血气指标判断 辅助依据例1 HCO3 H2CO3 pH值正常 若病史中有上述4种原发性获酸情况 则HCO3 为原发性变化 而H2CO3 为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性代谢性酸中毒 如病史中有原发性H2CO3 变化 HCO3 则为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性呼吸性碱中毒 三 看 继发性变化 是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱 在单纯性酸碱紊乱时 HCO3 H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后 另一个变量即为继发性代偿性反应 而在混合性酸碱紊乱时 HCO3 H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后 另一个变量则为又一个原发性变化 为讨论方便 称为 继发性变化 在酸碱紊乱时 机体代偿调节 继发性变化 是有一定规律的 代偿规律包括 1 方向2 时间3 代偿预计值4 代偿极限 1 代偿方向 应同原发性改变相一致 确保pH值在正常范围 HCO3 原发性 如 单纯性 不一定是 代谢性H2CO3 继发性 酸中毒HCO3 原发性 又如 则为混合性代碱合并呼碱H2CO3 原发性 2 代偿时间 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需12 24h 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿 急性者需数分钟 慢性者需3 5天 3 代偿预计值 继发改变是可以用图表和经验公式计算 继发性变化 在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱 否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调 失衡类型原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3 PaCO2 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 10mmHg代碱HCO3 PaCO2 PaCO2 0 9 HCO3 5 55mmHg急性呼酸PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 2 2 32mmol L慢性呼酸PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 35 3 8 45mmol L急性呼碱PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 2 2 5 18mmol L慢性呼碱PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 5 1 8 15mmol L 4 代偿极限 肺 呼吸性 或肾 代谢性 代偿是有一定极限的 这一极限称为代偿极限 例1 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为 pH7 32 PaO280mmHg PaCO220mmHg HCO310mmol L 预计PaCO2 HCO3 1 5 8 2 23 2实测PaCO2 预计PaCO2 例3 过度换气8天者 不能进食 每日输葡萄糖和盐水 血气为 pH7 59 PaCO220mmHg HCO3 23mmol L 按慢性 HCO3 PaCO2 0 5 2 5计算 预计HCO3 14mmHg预计HCO3 实测HCO3 例2 肺心病合并心衰者 其血气为 pH7 52 PaCO258 3mmHg HCO346mmol L PaCO2 0 9 HCO3 5 0 9 46 24 5 19 8 5实测PaCO2 预计PaCO2预计HCO3 实测HCO3 诊断 代酸合并呼碱 诊断 代碱合并呼酸 诊断 呼碱合并代碱 四 看AG 定复杂性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物 它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念 Na uC HCO3 Cl uANa HCO3 Cl uA uC AGuA unmeasuredanion 包括 乳酸 酮体 SO42 HpO42 白蛋白uC unmeasuredcation 包括 K Ca2 Mg2 AG的正常值12 4mmol L AG 16可能有代酸 AG 30mmol L肯定有代酸 根据AG将代谢性酸中毒分为2类 高AG 正常血氯性代谢性酸中毒 高血氯 正常AG性代谢性酸中毒 当高AG性代酸时 AG的升高数恰好等于HCO3 的下降值时 既 AG HCO3 于是由AG派生出一个潜在HCO3 的概念 潜在HCO3 AG 实测HCO3 当潜在HCO3 预计HCO3 示有代碱存在 AG在二重酸碱失调中应用例1 某慢性肺心病合并腹泻患者 血气电解质为 pH7 12 PaCO284 6mmHg HCO3 26 6mmol L Na 137mmol L Cl 85mmol L AG Na HCO3 cl 137 26 6 85 25 4 正常16 AG 25 4 16 9 4诊断 慢性呼酸并代酸 例2 PH7 4 PaCO240mmHg HCO3 20mmol L Na 130mmol L CI 90mmol LAG Na HCO3 cl 130 20 90 20 AG 20 16 4潜在HCO3 实测HCO3 AG 20 4 24预计值 24 AG 24 4 20诊断 潜在HCO3 预计值HCO3 提示代酸合并代碱 AG在三重酸碱失调中应用判断步骤 确定呼酸 呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 定代碱 例1 呼酸型 呼酸 代酸和并代碱 某肺心病 呼吸衰竭合并肺性脑病者 用利尿剂和激素等治疗 血气电解质为 pH7 43 PaCO261mmHg HCO 38mmol L Na 140mmol L Cl 74mmol L K 3 5mmol L 按前述3步骤 原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 50 12定代碱 例2 呼碱型 呼碱 代酸和并代碱 某冠心病左心衰患者合并肺部感染 呼吸困难3天而住院 血气电解质为 pH7 7 PaCO216 6mmHg HCO3 20mmol L Na 120mmol L Cl 70mmol L 按前述3步骤 原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 34 10定代碱 酸碱失衡的治疗原则总则 1 病因治疗2 改善呼吸与循环3 纠正酸或碱中毒 使pH值恢复或接近正常 4 调节水电平衡 1 代谢性酸中毒 病因治疗 高热 休克 腹泻 低氧血症 肾功能障碍等 酸中毒严重者给予5 NaHCO3 按碱缺公式先补1 2 BD W kg 4 mmol或 HCO3 1 12 W kg ml或按pH 7 10先补100ml 7 20先补50ml 30 60分钟后 复查血气并调整用量 补K 酸中毒纠正后K 内移 尿排出及稀释 血K 补Ca2 游离Ca2 减少而发生低Ca2 症状 注意纠酸勿过快 防止呼吸性碱中毒 加重脑组织酸中毒 血脑屏障对H 透过快而对HCO3 透过慢 2代谢性碱中毒 病因治疗 解决幽门梗阻等引起呕吐的原因 轻症者输适量的NS或GNS即可 氯化铵1g tid 注意补充K Cl 重症者给予酸化剂 2 氯化铵20 40ml 肝病者禁用 氨基酸液500 1000ml 盐酸精氨酸20克 乙酰醋胺250 750mg 日 0 1当